Transporte De Combustibles Liquidos

DECLARACIÓN JURADA TÉCNICA - 14

MEDIO DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y OPDH

CAMIÓN TANQUE / CAMIÓN CISTERNA

DATOS DEL TITULAR

SOLICITANTE: Nº DE D.N.I.

Nº DE R.U.C.:

REPRESENTANTE LEGAL: Nº DE D.N.I.:

Nº DE C.E.

IDENTIFICACIÓN DEL MEDIO DE TRANSPORTE

IDENTIFICACIÓN:

PLACA DE RODAJE: DEL VEHÍCULO (Tractor o Camión rígido) DEL SEMI-REMOLQUE

DATOS GENERALES

CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO: Nº DE COMPARTIMIENTOS:

CUBICACIÓN: EMPRESA CUBICADORA

INFORMACIÓN SOBRE LOS PRODUCTOS

ACTIVIDAD (MARCAR X): TRANSPORTISTA DE PRODUCTOS BLANCOS: TRANSPORTISTA DE PRODUCTOS NEGROS: TRANSPORTISTA DE COMBUSTIBLES DE AVIACIÓN:

PRODUCTOS A TRANSPORTAR (MARCAR “X”): GASOHOLES ( ) RESIDUALES ( ) TURBO A 1 ( )

GASOLINAS ( ) PETRÓLEOS INDUSTRIALES ( )

DIESEL B5 ( ) COMBUSTIBLES RESIDUALES DE USO MARINO – IFO ( ) TURBO JP – 5 ( )

DIESEL B5 S-50 ( ) BREAS ( )

SOLVENTES ( ) ASFALTOS LÍQUIDOS ( ) GASOLINA DE AVIACIÓN ( )

LUBRICANTES ( ) ASFALTOS SÓLIDOS ( )

CEMENTO ASFÁLTICO ( )

OTROS (ESPECIFICAR *):

(*) Detallar específicamente el producto a transportar

COMPARTIMIENTOS Y SISTEMAS INSTALADOS EN EL SEMIREMOLQUE O CAMIÓN CISTERNA

NÚMERO DE COMPARTIMIENTO CAPACIDAD COMPARTIMIENTO PARA DIESEL B5-S50 SISTEMA DE RECUPERACION DE VAPORES CARGA POR EL FONDO SENSOR DE SOBRELLENADO

N° (GALONES) SI NO SI NO SI NO SI NO

1

2

3

4

5

6

7

8

Capacidad Total (Galones)

OBSERVACIONES:

Los compartimientos serán indicados en orden numérico, a partir del compartimiento más próximo a la cabina del vehículo. El compartimiento que cargue Diesel B5 S-50 no podrá cargar otro producto.

DATOS GENERALES DEL TRACTOR O CAMIÓN RÍGIDO DATOS GENERALES DE LA CISTERNA

MARCA DEL VEHÍCULO: CLASE o MODELO:

AÑO DE FABRICACIÓN: AÑO DE FABRICACIÓN:

MODELO: FABRICADO POR:

COLORES DE IDENTIFICACIÓN: COLORES DE

IDENTIFICACIÓN:

PROFESIONAL RESPONSABLE

Nombre C.I.P

Teléfono de contacto Correo Electrónico

La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentación de información incompleta o inexacta en la presente Declaración.

Deberá responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalación ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda.

El uso de la opción – No Aplica – es para aquellos supuestos en los que la norma técnica y de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opción generará responsabilidad administrativa, por declaración de información inexacta.

Para la inscripción en el Registro de Hidrocarburos, deberá cumplir con todos los artículos del reglamento, según corresponda.

OBLIGACIONES REFERIDAS AL CONDUCTOR DEL MEDIO DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y OPDH

REQUISITOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CHOFER: N° DE LICENCIA DE CONDUCIR:

CLASE: CATEGORÍA:

FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN:

OBLIGACIÓN NORMATIVA PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y/U OPDH

(REQUISITOS GENERALES)

ÍTEM DESCRIPCIÓN DEL REQUERIMIENTO TÉCNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL ¿CUMPLE?

(MARCAR X)

1 ¿Se encuentra el tanque que contiene hidrocarburos líquidos permanentemente sujeto al chasis del vehículo motorizado? Artículo 86° del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 026-94-EM. SI

2 ¿Cumple la unidad con no cargar hidrocarburos líquidos en remolques? Artículo 87° del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 026-94-EM. SI

3 ¿Es utilizada la unidad para el transporte exclusivo de hidrocarburos líquidos? Artículo 99° del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 026-94-EM. SI

4 ¿Cuenta la unidad con cable para descarga de electricidad estática y borne de conexión a tierra? Artículo 104° Numeral 1) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 026-94-EM. SI

5 ¿Cuenta la unidad con un (01) extintor contra incendio portátil de trece kilogramos y seiscientos gramos (13.60 Kg – 30.00 Lb) de polvo químico seco ABC o de mayor capacidad nominal con rango no menor a 20A:80B:C (Rating de extinción)? Artículo 41° Inciso a) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 030-98-EM, Norma NTP 350.053 y Código NFPA 10. SI

6 ¿Se encuentra el extintor operativo (Sellos, precintos, pasadores de seguridad); y los indicadores

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