UNA PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN BIOÉTICA CLÍNICA. ANÁLISIS DE CASOS EN LA PRÁCTICA OBSTÉTRICA

UNA PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN

BIOÉTICA CLÍNICA. ANÁLISIS DE CASOS EN LA PRÁCTICA OBSTÉTRICA

I. El caso clínico

    a. Presentación del caso clínico

Ana María Gómez, paciente de 43 años, natural y procedente de Bogotá, dedicada al hogar, vive con su esposo y se encuentra en estado gestacional, en quien se detectó masa mamaria hacia la cuarta semana de gestación y hacia la octava semana se hizo el diagnostico de cáncer inflamatorio mamario derecho estadificado como T4 G2 MO, estadio IIIA.  El médico tratante explica a la paciente quien acude en compañía de su esposo Rubén Martínez, que el cáncer inflamatorio de seno es la variedad de cáncer de mama  más agresiva y de peor pronóstico y que de no iniciar tratamiento tempranamente este podría diseminarse y comprometer su vida, por otra parte les da a conocer que entre los tratamientos disponibles se puede considerar la cirugía que es segura durante el embarazo, mientras que la quimioterapia y la radiación pueden causar daño al feto. Frente a esto la paciente manifiesta su decisión de continuar con su embarazo y no someterse a procedimientos que puedan afectar la vida y el desarrollo normal de su hijo dado a que es su primera gestación, mientras que su esposo opina que debe iniciarse el tratamiento contra el cáncer lo antes lo antes posible y de ser necesario está de acuerdo con la interrupción del embarazo, dado a que considera que debe priorizarse la vida de su esposa y que en un futuro podrían concebir nuevamente. El médico tratante decide llevar el caso al comité de ética de la entidad de salud.

    b. Análisis del caso clínico

Paciente femenina de 43 años de edad quien se encuentra en la octava semana de gestación con el diagnóstico de cáncer inflamatorio de seno, descrito como una forma rara de cáncer de mama pero particularmente agresiva, con rápida evolución local y una diseminación sistemática precoz, con poca respuesta a los tratamientos y considerado como un cáncer de mal pronóstico. En este caso se encuentra estadificado como T4 G2 MO  estadio IIIA, lo cual indica que es un cáncer invasivo  con compromiso de ganglios linfáticos sin metástasis, que sin una intervención oportuna podría comprometer la vida de la paciente, quien teniendo conocimiento de esto, manifiesta que no tiene intención de someterse a algún procedimiento que pueda afectar al feto. Por su parte el esposo de la paciente tiene como prioridad la vida de la madre y considera que la terapéutica debe iniciarse incluso si se requiere la interrupción del embarazo. Si bien es cierto que los tratamientos existentes contra esta patología representan riesgos para el bienestar del feto, los objetivos de estos deben ser los mismos que en la mujer no embarazada: controlar localmente el cáncer y evitar su diseminación a distancia y más aún cuando este es de mal pronóstico. Es por esto que al grupo multidisciplinario tratante le corresponde ofrecerle a la madre con cáncer el mejor tratamiento curativo disponible.

(Torres, F. Prada, N. 2011)

II. El problema moral

1. Identificación de los problemas morales (siete o más)

• Priorizar la vida de la paciente gestante con cáncer inflamatorio de seno o la vida y el desarrollo normal del feto.
• Derecho de la mujer gestante con cáncer a rehusarse a todo tratamiento que pueda afectar la vida del feto.
• El objetivo del equipo médico tratante es ofrecer a la paciente el mejor tratamiento curativo disponible contra el cáncer, de la misma manera que se haría fuera del embarazo.
• La interrupción del embarazo podría eventualmente garantizar un mejor pronóstico para la madre con cáncer en términos de inicio temprano del tratamiento, además de eliminar las consideraciones terapéuticas que se tendrían respecto al riesgo fetal.
• Retrasar el tratamiento con quimioterapia hasta una etapa segura para el feto, es decir hasta el segundo trimestre del embarazo podría comprometer las probabilidades de supervivencia de la madre.
• La aplicación de radioterapia en una embarazada plantea un conflicto de riesgo/beneficio, en el cual la gestante sería la principal beneficiaria mientras que el feto podría estar sometido a riesgos estocásticos o deterministas.
• Si se considera la interrupción de la gestación en una mujer nulípara que se acerca a la menopausia, en términos generales tendría que esperar en un rango que oscila entre los dos y cinco años después de haber tratado el cáncer con éxito para volver a concebir, periodo en el cual la paciente podría perder la posibilidad de embarazarse si no cuenta con los recursos para llevar a cabo una reproducción asistida.

1. Selección del problema moral a estudio

Priorizar la vida de la paciente gestante con cáncer inflamatorio de seno o la vida y el desarrollo normal del feto.

1. Análisis del problema moral seleccionado

Participantes: la paciente gestante, el feto, el esposo de la paciente y el médico tratante.

Naturaleza del problema: el caso clínico que se presenta es una muestra del dilema ético y terapéutico al cual se enfrentan la madre y el equipo médico ante el diagnóstico de una lesión maligna en el embarazo. En Colombia la legislación vigente establece la vida como un derecho inviolable, sin embargo también permite el aborto en tres condiciones, una de ellas cuando la continuación del embarazo pone en peligro la vida o la salud de la mujer. Aunque no se ha demostrado que la interrupción de la gestación mejore el pronóstico de la madre con cáncer, si se realiza en las primeras semanas evitaría el retraso del tratamiento quirúrgico y el tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia. Y aunque el equipo médico tiene la obligación de ofrecer a la paciente el mejor tratamiento contra el cáncer disponible, como se haría en una mujer no gestante bajo los principios de beneficencia y no maleficencia, la madre en pleno uso de su autonomía puede tomar la decisión de abstenerse a recibir alguna intervención durante la gestación que pueda afectar al feto y decidir iniciar el manejo del cáncer cuando su embarazo llegue a término.

Es importante tener en cuenta que el momento de la gestación, la tipología del cáncer, su localización, su extensión y los modelos terapéuticos a emplear son determinantes en la decisión de finalizar o interrumpir el embarazo, sin embargo se ha demostrado que si se controla por edad y estadio tumoral la supervivencia no resulta significativamente diferente en comparación con los tumores en mujeres no gestantes. Teniendo en cuenta lo anterior la paciente del caso cursa con un cáncer inflamatorio de seno, particularmente agresivo estadificado como T4 G2 MO  estadio IIIA, es decir es un cáncer invasivo  con compromiso de ganglios linfáticos sin metástasis que requeriría cirugía como manejo inicial, además de quimioterapia y radioterapia. (Gutierrez, C. Hochstatter, E. Hereldia, R. 2007)

Individuos afectados por la decisión: la paciente gestante y el feto.

III. La propuestas de solución del problema moral

1. La identificación de los cursos de acción probables (cinco o más)

Identificación de los cursos de acción extremos:

• Realizar la interrupción del embarazo e iniciar tratamiento inmediatamente con mastectomía radical y continuar con el tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia.
• No realizar ninguna intervención contra el cáncer de seno hasta que la gestación llegue a término.
• Continuar con la gestación e implementar tratamiento quirúrgico, quimioterapia y radioterapia sin tener consideración por los efectos que pudieran tener sobre el desarrollo y la vida del feto.

Identificación de los cursos de acción intermedio:

• Continuar con la gestación y como tratamiento inicial realizar mastectomía radical modificada durante el primer trimestre de la gestación, posteriormente en el segundo trimestre se iniciaría el tratamiento complementario con quimioterapia de toxicidad aceptable. Mientras que la radioterapia estaría contraindicada durante el embarazo y se podría implementar en el postparto.
• Continuar con la gestación e iniciar tratamiento quirúrgico posterior al diagnóstico y esperar a que el embarazo llegue a término para continuar con el tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia.

1. La selección del curso de acción óptimo

Dado que el cáncer de seno inflamatorio de la paciente se encuentra en estadio IIIA, el tratamiento inicial sería la mastectomía radical modificada durante el primer trimestre de la gestación, posteriormente en el segundo trimestre se iniciaría el tratamiento complementario con quimioterapia de toxicidad aceptable. Mientras que la radioterapia estaría contraindicada durante el embarazo y se podría implementar en el postparto. Todo esto de la mano de una supervisión periódica la evolución clínica de paciente y del feto.

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