VALORACIÓN SALUD REPRODUCTIVA

VALORACIÓN

Nombre del paciente: Colín González Gabriela

Edad: 53 años Sexo: femenino

Institución: IMIEM Instituto Materno Infantil del Estado de México

Servicio: Hospitalización N° cama: 217

N° afiliación: IMI-200703

19/11/2015

Ingresa paciente femenino, tranquila, consciente, orientada con ligera palidez tegumentaria, mucosas orales semihidratadas, cuello cilíndrico sin megalias cardiopulmonar sin compromiso, no ausculto ruidos agregados, abdomen blando depresible sin datos de irritación peritoneal, poco doloroso a la palpación.

Presentación: Femenino de 53 años de edad, gesta 6, para 6, diabetes mellitus de reciente diagnóstico, descompensada, sangrado uterino anormal en remisión secundario a miomatosis uterina de pequeños elementos, más sobrepeso (IMC 29), más hipertensión sistólica aislada (150/80), más anemia crónica severa, más cervicitis crónica, de escolaridad secundaria terminada, casado, dedicada al hogar, profesando la religión católica, de nacionalidad mexicana que ingresa al servicio de urgencias, con un diagnóstico médico de Leiomioma del útero.

Acude referida de su CEAPS por sangrado uterino anormal, con diagnóstico de Miomatosis uterina por USG, de evolución desde hace 1 mes con sangrado continuo escaso diariamente, niega datos de bajo gasto, así como de vaso espasmo, sin dificultad respiratoria, refiere debilidad así como astenia y adinamia.

Se realiza Papanicolaou, se observa lesión en radio, paredes vaginales normales con abundante leucorrea fétida, al tacto vaginal útero AVF de aproximadamente 9X7X5, genitales externos acorde a edad, extremidades integras simétricas sin edema rots normales.

Laboratorios:

Hemoglucotest ayuno 168mg/dl, urea 16.97, creatinina 0.5, colesterol 168.52, triglicéridos 226.58, HB 7.1, PLQS 268, LEU 7.5. EGO normal, USG Miomatosis uterina de grandes elementos.

Somatometría: Peso: 69kg Talla: 1.52mts

Signos vitales:

T/A: 150/80mm/Hg

Temperatura: 36° C

Respiración: 22 X min

Frecuencia Cardíaca: 88x min

Diagnóstico médico: Leiomioma del útero

Alergias: negadas

Tratamiento actual:

 Dieta para diabético rica en hierro

 Soluciones: Solución Hartman 1000cc para 24hrs

 Medicamentos: Metformina 500mg VO cada 8hrs

 Transfundir dos concentrados eritrocitarios cada 1 para 3hrs, cada 12 hrs posteriormente 1gm de gluconato de calcio diluido en 250 cc Sol Nacl 9% para 20 minutos.

 Cuidados generales de enfermería: Signos vitales por turno, TA cada 4hrs, vigilar sangrado transvaginal, toma de biopsia, toma de TL de tórax, toma de ECG, hemoglucotest en ayuno.

RESUMEN DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES

PATRON PECEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Casa habitación de dos niveles con servicios de agua potable, drenaje, luz, etc., con aseo bucal 3 veces al día, baño diario. El paciente muestra gran interés por el cuidado de su salud, coopera en la realización de sus cuidados para conservar su salud. Niega contacto con enfermos infectocontagiosos, no tienen contacto con animales domésticos, dice contar con 4 dormitorios durmiendo 2 personas en cada habitación, percibe su estado de salud alterado, asistiendo periódicamente al médico y fomentado su autocuidado.

PATRÓN NUTRICIONAL /METABÓLICO

En los últimos 6 meses manifiesta haber disminuido 4 kg, el color de su piel es de ligera palidez, piel hidratada, cabello normal sin presencia de caspa, color natural, uñas cortas (quebradizas) arregladas, cutícula intacta, mucosa oral hidratada, labios íntegros sin lesiones aparentes, 28 piezas dentales. Presencia de polifagia, realizando 3 comidas en 24 horas pobre en residuo, dieta para diabético rica en hierro, ingesta habitual de líquidos de 2litros, tiene la capacidad de comer de forma independiente, niega alguna alergia o intolerancia a alimentos.

PATRON DE ELIMINACIÓN

Presenta peristaltismo intestinal disminuido con esfuerzo al defecar sus heces son de consistencia dura su hora habitual de eliminación intestinal es por la mañana cada tercer día, presenta poliuria, su orina es de color ámbar.

PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO

Respiración tranquila, sin dificultad, sin uso de músculos auxiliares ni retracciones, frecuencia respiratoria de 20 regular, expansión torácica, simétrica sin sonidos respiratorios vesiculares en la periferia sin crepitaciones ni sibilancias. Frecuencia cardiaca normal rítmica, llenado capilar en dos segundos, con hipertensión controlada, reposo relativo, presentando debilidad muscular y en ocasiones fatiga.

PATRÓN REPOSO SUEÑO

Presenta falta de concentración, insomnio, ojeras, ansiedad ya que manifiesta en muchas ocasiones no conciliar el sueño generalmente en 24 horas duerme 6 horas, presenta cansancio y enrojecimiento de conjuntivas.

PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

Paciente consiente, responde de manera razonada con contacto ocular intermitente, memoria intacta, orientada en tiempo, lugar y personas con una escala de Glasgow de 14 puntos.

PATRÓN AUTOCONCEPTO

Su percepción que tiene el paciente de sí mismo es bueno se siente satisfecho en el cumplimiento de su rol, tiene preocupación por su hijo menor de 12 años de edad porque depende de ella, su estado de ánimo del paciente es alegre, coopera con todos sus cuidados, no presenta ningún indicador de trastornos conductuales.

PATRÓN ROL RELACIONES

El paciente no tiene ningún deterioro con la comunicación verbal, presenta dificultad para concentrarse,, cambios en el estado de ánimo,

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