Revisión de COVID – 19

Revisión de COVID – 19.

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Clinopatología del Aparato Respiratorio

Trabajo 1

Revisión de Coronavirus Disease 2019 (COVID – 19)

Grupo: 7CM78

Alumno:

Robles Pacheco Luis Isidro

Profesor(a): Dra. Alejandra Velázquez Montero.

Fecha de Entrega: 31/Enero/2021

Revisión

La pandemia de enfermedad por coronavirus (COVID – 19, por sus siglas en inglés) empezó en Wuhan, China; en el año del 2019. Se aisló al virus causante y se nombro coronavirus del síndrome respiratorio agudo y grave 2 (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) [pic 3]

Dicho virus pertenece a la familia Coronaviridae, con RNA de cadena única y sentido positivo, rodeados de una envoltura que incluye una bicapa lipídica derivada de retículo endoplásmico rugoso (RE) intracelular y de aparato de Golgi (AG) de la célula infectada Se determinó que es un virus nuevo con secuencias similares a la de SARS provenientes de murciélagos y pangolines, por lo que se cree que tiene origen zoonótico. Sin embargo, se cree que la trasmisión de humano a humano se ha facilitado por ciertas mutaciones del virus, las cuales incluyen: Alteraciones en el área de unión al receptor, un polibásico sitio de escisión de furina (RRRAR) en la unión del subdominio 1 y 2 de la proteína “spike”, una glicosilación ligada en la misma área de unión a receptor, lo que permite que la proteína spike tenga una alta afinidad de unión con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2), y potencialmente evade las respuestas inmunes a través del mimetismo de epítopo O-glicano[pic 4][pic 5]

La fisiopatología comienza con la entrada del virus que se debe a la unión de la ECA 2 y la serina proteinasa 2 transmembranal (TMPRSS2) Estos receptores están presentes en el epitelio nasal, epitelio de las vías aéreas inferiores, neumocitos, células endoteliales, neuronas, enterocitos, cardiomiocitos, hepatocitos y células renales. Recientemente se demostró que la ECA 2 es un estimulador del gen de interferón, el cual genera un microambiente que permite mejor la propagación del virus. El RRRAR, presente en muchas células, se escinde y junto con las proteínas spike 1 y 2 del CoV, permite explicar que un gran número de diferentes células se infecten, y a su vez, causen un cuadro clínico tan heterogéneo. Después de entrar a la célula, el mRNA viral se traduce y se inserta en el RE, viaja al compartimiento secretor del AP-RE, y es aquí donde inicia su replicación, utilizando la maquinaria de replicación de RNA en conjunto con el RE, dando así vesículas de doble membrana que tienen en su interior RNA viral (Anexo 1). Curiosamente, el SARS-CoV-2 es más duradero en muestras fecales que en respiratorias [pic 6][pic 7]

Además de los factores virales, otro factor fundamental a considerar son los daños que el propio sistema inmunológico genera. En este ámbito se ha estudiado que una respuesta mediocre al virus genera una tormenta de citoquinas, que a nivel local y sistémico se acompaña de la producción de IL – 6, TNF – α, e IL – 1β (Anexo 2). El problema de dicha tormenta se ve en el daño histopatológico que este genera, principalmente en el aparato respiratorio. En biopsias y autopsias, se ha evidenciado que existe un patrón alveolar difuso, con formación de membranas hialinas, infiltrado de monocitos/macrófagos en espacio alveolar, y engrosamiento difuso de las paredes alveolares (Anexo 3). También se ha visto severo daño endotelial asociado a la presencia del virus intracelular y al daño de la pared celular del propio endotelio. Esto sugiere que existe tanto participación viral, como citotoxicidad inmunológica[pic 8][pic 9][pic 10]

El cuadro clínico (Anexo 4) consta de pacientes en su mayoría hombres (60%) de edades entre 47 y 73 años El 81% de los pacientes que presentan manifestaciones clínicas son  moderadas, el 14 % tienen manifestaciones severas, el 5% son admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por manifestaciones críticas, el 2.4% requiere ventilación mecánica y el 1.4% muere Otro factor de riesgo en los pacientes que muestran síntomas, y empeoran el pronóstico son las comorbilidades, siendo las más frecuente la hipertensión arterial, seguida de diabetes y enfermedades de las coronarias Los síntomas más comunes son la fiebre y tos (86%), seguidos de disnea, fatiga, nauseas/vomito, diarrea, mialgias, afectación cutánea, rash y urticaria, con una media de incubación de 4 – 5 días, y duración de 11.5 días aproximadamente. Anosmia y ageusia se manifiesta hasta en el 80% de los pacientes. Otros síntomas no clásicos son los gastrointestinales aislados. Las complicaciones de la enfermedad incluyen función deteriorada del corazón, cerebro, pulmón, hígado, riñón y sistema de coagulación. La COVID – 19 puede conducir a miocarditis, cardiomiopatía, arritmias ventriculares e inestabilidad hemodinámica. La enfermedad cerebrovascular aguda y la encefalitis se observan con enfermedad grave. Los eventos tromboembólicos venosos y arteriales ocurren en un 10% – 25% en pacientes hospitalizados. Las peores complicaciones, además de la falla respiratoria, incluyen daño renal agudo (9%), disfunción hepática (19%), disfunción hemorrágica y de la coagulación (10 – 25%) y shock séptico (6%)[pic 11][pic 12][pic 13][pic 14]

Los métodos diagnósticos (Anexo 5) se dividen en: de ácidos nucleicos, serológicos, de antígenos, y auxiliares diagnósticos; todos se complementan entre sí. El más específico, y el estándar de oro es el ensayo de transcripción inversa de polimerasa (rt-qPCR, por sus siglas en inglés), el cual existen de dos tipos de kits: El del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingles) que busca genes de nucleocápside N1 y N2; y los de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que detectan al gen RdRP y genes E del virus. En ambos casos, para evitar la reacción cruzada con otro tipo de coronavirus, se deben encontrar al menos 2 genes compatibles con el SARS-CoV-2. En teoría, al buscar genes particulares del virus, se tiene una especificidad del 100%, con riesgo de falsos negativos por error del personal que tome la muestra, o por contaminación de esta La sensibilidad varía según el tiempo en el que se aplique, desde un 33% 4 días después de la exposición, a un 67% tras la aparición de síntomas, y un 80% 3 días después de la aparición de los síntomas. Las muestras para el diagnostico son: nasofaríngeas, orofaríngeas, de cornete medio, esputo, lavado bronqueoalveolar, aspirado endotraqueal, y en su defecto la saliva también funciona Las pruebas serológicas se encargan de detectar anticuerpos (Ab´s por su abreviación en inglés). Son un poco deficientes para la detección aguda de la enfermedad, pues se debe esperar a que la respuesta inmune tenga generación de Ab´s. Pese a que son más baratas y fáciles de utilizar, se debe limitar su uso a  pacientes asintomáticos, al seguimiento, complicaciones tardías de la enfermedad o falsos positivos de la prueba rt-qPCR, nunca para diagnóstico de la fase aguda Los Ab´s IgM aparecen en promedio a los 5 días de iniciada la infección, con un pico a las 2 semanas La seroconversión de Ab´s en la mayoría de los pacientes ocurre después de la segunda semana de la aparición de síntomas, en promedio pasan de IgM a IgG en el día 19 después del primer síntoma. Existe evidencia de detección de Ab´s contra la proteína N y la proteína spike de SARS-CoV, sugiriendo que existe reactividad cruzada entre proteínas de distintos CoV, bajando la especificidad de la prueba en búsqueda de Ab´s Finalmente, en lo que se refiere a auxiliares diagnósticos, los hallazgos mas comunes son alteraciones en la química sanguínea: elevación de la Proteína C Reactiva (PCR), lactato deshidrogenasa, alanino aminotransferasa (TGP), aspartato aminotransferasa (TGO); en cuanto a la biometría hemática la mayoría tienen: niveles bajos de albumina, y linfopenia. En existencia de coagulopatía, se encuentran prolongados los tiempos de protombina, trombocitopenia y dímero D elevado [pic 15][pic 16][pic 17][pic 18][pic 19][pic 20]

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