Salud En Colombia

En este ensayo se pretende argumentar que el logro de los derechos sociales, económicos y culturales no resulta de la selección del mejor modelo de financiamiento o de administración de los recursos disponibles en una sociedad particular. Este, sin duda es un elemento importante e influyente. Pero las relaciones de poder entre las personas, entre los grupos humanos y entre las formas de organización que constituyen el sistema político de cada sociedad, son determinantes de las opciones colectivas resultantes. Tales relaciones van configurando, en el largo plazo, cierto tipo de articulación Estado-sociedad. En el caso de la salud, tal articulación se expresa en formas concretas de organización de los servicios de atención y prevención de enfermedades, y en ciertas condiciones de bienestar o de salud.

Desde esta perspectiva, la hipótesis central consiste en que existen tanto frustraciones acumuladas como obstáculos estructurales en la sociedad colombiana para el logro del derecho a la salud para todos. Estos obstáculos tienden a profundizarse con el sistema de seguridad social en salud y con la política de salud del gobierno del presidente Andrés Pastrana. Por esta vía, es muy probable que aumente la inconformidad acumulada en la satisfacción de las necesidades de la población y que esta situación contribuya a aumentar el conflicto armado en Colombia.

LA FRUSTRACIÓN ACUMULADA

Las decisiones públicas sobre la salud en Colombia no son el resultado de la mala aplicación de modelos extranjeros. Es posible demostrar que las diferentes propuestas técnicas internacionales que pretendían ofrecer servicios de salud a toda la población, bien por la vía de un seguro social universal o de un servicio único nacional de salud, han estado presentes en el ámbito nacional durante todo el siglo XX (4). No ha sido la ausencia de opciones técnicas lo que explica la falta de un sistema más universalista de servicios de salud en Colombia. Tal falta se explica por el tipo de relaciones de poder en el sistema político, en general, y del campo de la salud y de la seguridad social, en particular. El sistema de salud, organizado jurídicamente en la década del 70, fue el resultado de tensiones y negociaciones complejas entre diferentes actores sociopolíticos de la sociedad colombiana que han obtenido sólo parcialmente lo que cada uno pretendía. Aún así, grandes sectores de la población han quedado excluidos y se ha acumulado una enorme frustración en medio de los intentos fallidos por ofrecer, por lo menos, servicios de atención médica para todos.

De tiempo atrás, la sociedad colombiana venía construyendo diferentes formas de atención de los problemas de salud. Hacia la década del 60, había cinco formas diferentes de atención: 1. Los servicios para los ricos o “pudientes” ofrecidos por el ejercicio privado de la profesión médica en consultorios y clínicas, a veces apoyado en algún seguro privado; 2. Los múltiples tipos de seguro obligatorio que atendían a los trabajadores formales o asalariados de los sectores privado y público; 3. La atención de los pobres, mediante dos estrategias basadas en la caridad, ya fuera pública bajo el nombre de “asistencia pública”, o privada bajo el nombre de “beneficencia”; 4. Los mecanismos de atención y control de epidemias y enfermedades de alto impacto colectivo, denominados de “salud pública” y claramente a cargo del Estado. 5. Todas las prácticas médicas populares no científicas, producto del sincretismo cultural acumulado, pero ubicadas en un lugar marginal y siempre subvalorado por los servicios legalmente aceptados. Así, los servicios de salud constituían una organización social fragmentada con base en la dinámica del mercado o en la capacidad de pago de las personas, con ingerencia limitada del Estado. Quien tenía los medios, pagaba. Quien no los tenía, pedía. En todo caso, predominaba el mercado a pesar de los intentos de articulación desde el Estado desde la década del 30.

Durante los años 60 el país entró en la ruta de la planificación para el desarrollo socioeconómico desde el Estado, en el marco de los pactos internacionales establecidos en la Alianza para el Progreso. La salud sería asumida como una inversión pública y el sistema de salud debía estar articulado desde el Estado, bien a través del aseguramiento universal o de un servicio único de salud administrado y prestado directa o principalmente por el Estado. Pero tal propósito fue influido y transformado por el pacto político que instauró el Frente Nacional en 1957 entre los dos partidos tradicionales, Liberal y Conservador, para dar salida a un período de violencia iniciado en 1948. Dicho pacto recompuso el modelo bipartidista predominante en el sistema político y superó la amenaza populista representada en la experiencia de gobierno militar del General Gustavo Rojas Pinilla. Al mismo tiempo, la magnitud y el desarrollo del pacto condujo al fortalecimiento del Estado excluyente, clientelista y patrimonialista que tanto pesa hoy en el conflicto armado y en la escasa legitimidad del Estado colombiano (5).

Los actores sociopolíticos del campo de la salud también entraron en una lógica patrimonialista. En el momento en que la Ley 12 de 1963 ordenó desarrollar un sistema único de algún tipo, sobre la base de la ampliación de la asistencia pública, cada cual salió a defender sus fueros. Los trabajadores sindicalizados y los empleados públicos defendieron los servicios de salud por los cuales cotizaban, sin duda mejores que los ofrecidos por la asistencia pública. Los grandes empresarios desconfiaban de la administración pública de sus aportes, a pesar de los beneficios del modelo proteccionista que el Frente Nacional sostenía. Las juntas de beneficencia y la Iglesia habían acumulado poder en las regiones a partir de las instituciones de caridad, y no estaban dispuestas a entregar sus bienes y servicios al poder central. Pero también querían los auxilios del Estado. Los médicos se dividieron entre los que defendían su vinculación con las instituciones de seguro social y de asistencia pública, y los que promovían el ejercicio privado de la profesión.

Los habitantes más pobres, tanto del campo como de las ciudades en expansión, simplemente pedían hospital y médico para resolver sus problemas, y siempre había un político, liberal o conservador, que prometía el servicio. En ocasiones, el político cumplía con la construcción, como parte de los mecanismos establecidos de intermediación política entre centro y periferia, pero no con el funcionamiento del hospital o del centro de salud. O también, la población de todas las clases sociales utilizaba las prácticas médicas populares e indígenas, más por la desconfianza cultural hacia la medicina occidental que por la ausencia de servicios.

Así las cosas, la articulación del sistema debió sufrir varios embates a pesar de la formación de los salubristas planificadores que desarrollaron y ocuparon los cargos técnicos del Ministerio de Salud Pública. La “salud pública” se comenzaba a entender como un sector del Estado encargado de la salud de toda la población y no solamente de la atención y la prevención de epidemias. Cuando este grupo de tecnócratas convencidos llevó al Congreso la propuesta de conformación de un Servicio Único de Salud en 1972, el proyecto se tachó de comunista. Se asimiló al modelo defendido y desarrollado por el presidente chileno Salvador Allende. El sistema político colombiano, decididamente bipartidista y excluyente, rechazó en el Congreso tal propuesta.

Los salubristas se apoyaron entonces en la Teoría General de Sistemas para hacer convivir todas las viejas formas de prestación de servicios en un Sistema Nacional de Salud (6). Mediante facultades especiales al ejecutivo, el cuerpo técnico del Ministerio diseñó el Sistema durante los años 70, con la idea de articular “funcionalmente” tres subsectores en todo independientes: el oficial, el de seguridad social y el privado. El cerebro sería un gran ministerio técnico y los aparatos conectores serían los subsistemas funcionales de información, infraestructura, recursos humanos, entre otros.

Pero el intento resultó fallido (7). Es cierto que la beneficencia perdió espacio, una vez se establecieron los contratos con el Estado para recibir recursos y ampliar la red destinada a la asistencia pública. Pero la lógica de la caridad siguió primando en este esquema. Además, los contratos fueron varias veces demandados con éxito, por su inconstitucionalidad y porque no había claridad sobre la persona jurídica que vendría a ser cada uno de estos centros y hospitales. Esta indefinición jurídica pesa aún hoy, como parte de la crisis hospitalaria que atraviesa el sistema en la actualidad.

El Instituto Colombiano de Seguros Sociales tuvo su propia reforma en 1977 y se distanció totalmente del control y del esfuerzo de articulación a través del Sistema. El subsector privado fue creciendo progresivamente a través de los esquemas de prepago, desarrollados por el sector financiero y siempre subvalorados a la hora de definir las coberturas del sistema en su conjunto. Entre tanto, las acciones de control y prevención de enfermedades se articularon a la red pública de centros y hospilates. Así las cosas, en la década de los 80 la expresión “Sistema Nacional de Salud” se comenzó a aplicar sólo a esa red pública y no al conjunto de prestadores de servicios. Entre tanto, los demás “subsectores” siguieron su propio rumbo.

Puede decirse, entonces, que el desarrollo del Sistema Nacional de Salud comprobó la fuerza sociopolítica de cada uno de los subsectores que habían crecido en el marco de la lógica del mercado, frente a un Estado

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