Técnico laboral por competencias en auxiliar administrativo en salud

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Examen final

2° Semestre

1. ¿Qué es el Cie 10? El Código Internacional de Enfermedades (CIE 10), elaborado por la Organización Mundial de la Salud, tiene como propósito permitir el registro sistemático, análisis, interpretación, y comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas, y en diferentes épocas.

1. ¿Qué es admisión en salud?: Es el área administrativa encargada de realizar el proceso de ingreso de los pacientes a los diferentes servicios que presta el Hospital. Su objetivo principal, es brindar a los usuarios una admisión ágil, correcta y eficiente.

1. ¿Cuál es la plataforma en la que verificamos a que EPS, régimen de salud pertenece el paciente?: Esta información la podemos verificar en la plataforma ADRES (La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud)

1. ¿Qué es ADRES?:  Es una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente. La entidad es asimilada a una Empresa Industrial y Comercial del Estado. La ADRES fue creada con el fin de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos controles.

1. ¿Qué es facturación en salud?:   Factura o documento equivalente: Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN.

1. ¿Requisitos que debe contener una factura?

• Datos de la Eps (nit, dirección, teléfono) 
• Datos del paciente: (nombre completo, tipo de identificación, eps al que se encuentra afiliado)

1. ¿Cuáles son los soportes de una factura en salud?

• Detalles del cargo
• Autorización
• Resumen de atención o epicrisis
• Resultado de exámenes de apoyo diagnóstico
• Descripción quirúrgica
• Registro de anestesia
• Comprobante de recibido del usuario
• Hoja de traslado
• Orden y/o fórmula médica
• Lista de precios
• Recibo de pago compartido

1. ¿Cuáles son las normas que rigen la facturación en Colombia?

• Decreto 4747 del 2007 Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones
   
• Ley 1122 de 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

• Resolución número 0003495 de 2019 por la cual se establece la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS).

• Resolución 3047 DE 2008 Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.

• Resolución 3374/2000, define el Registro de Individual de la Prestación de Servicios de Salud – RIPS, como el conjunto de datos que identifica una a una las actividades de salud que se les practican a las personas y que hacen parte integral de la factura de venta de servicios de salud.

• Acuerdo No. 256 DE 2.001 por el cual se aprueba el "manual de tarifas" de la entidad promotora de salud del seguro social “eps-ips”

1. ¿Cuáles son los manuales tarifarios que se usan para facturar en salud?

• Manual tarifario Iss: Este manual es necesario por la codificación y el contenido de las actividades, intervenciones y procedimientos, por cuanto su ordenamiento lógico y detallado, es a su vez, un instrumento facilitador para la implantación ágil y oportuna, de la Clasificación única de Procedimientos en Salud (CUPS).

• Manual tarifario Soat: Es una clasificación en donde se contemplan el factor de cotización de distintas prestaciones derivadas de acciones y procedimientos. Se utiliza con fines para ver procedimientos y actividades que se necesitan liquidar en el área de facturación de acuerdo al SMDLV.

1. ¿Qué es facturación electrónica?: Es la evolución de la factura tradicional, para efectos legales tiene la misma validez que el papel, sin embargo, se genera, valida, expide, recibe, rechaza y conserva electrónicamente, lo que representa mayores ventajas. Tributariamente es un soporte de transacciones de venta de bienes y/o servicios.
2. ¿Beneficios de la factura electrónica?

• Oportunidad en la información, tanto en la recepción como en el envío.
• Ahorro en el gasto de papelería.
• Facilidad en los procesos de auditoría.
• Mayor seguridad en el resguardo de los documentos.
• Menor probabilidad de falsificación.
• Agilidad en la localización de información.
• Eliminación de espacios para almacenar documentos históricos.
• Procesos administrativos más rápidos y eficientes.
• Reducción de costes.
• Mejora de la eficiencia.
• Aumenta la seguridad documental.
• Reducción en tiempos de gestión.
• Mayor agilidad en la toma de decisiones.

1. ¿Cómo se debe facturar un servicio quirúrgico? Se debe tener en cuenta primero el tipo de anestesia que se utilizó, si fue local, general etc. Si se utilizó ayudantía que es el ayudante del cirujano o solo ingreso el cirujano así mismo los materiales que se utilizó, la hoja de gastos, ya que para cada cirugía hay un valor distinto.

1. ¿Cómo se debe facturarse un servicio de hospitalización? Según cuando en el sistema ya se vea reflejado que a un paciente ya se le ha dado el egreso, se procede a verificar en la epicrisis cuantos días el paciente duro en la entidad y los servicios prestados. se procede a facturar cada uno de estos verificando que el servicio de autorizaciones ya tenga la respectiva estancia autorizada por la EPS.

1.  ¿Cómo se debe facturarse un servicio de consulta externa?: primero que se debe solicitar al usuario es la autorización según el servicio que se esté solicitando, verificar que esté vigente, que venga remitido para entidad así mismo como el copago que se debe realizar. si cumple con todo lo anterior se procede hacer la facturación en el sistema.
2. ¿Qué es glosa en salud?: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.

1. ¿Cuáles son los tipos de glosas administrativas?

• por tarifas: Son todas aquellas que se generan por la existencia de diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

•  por soportes: Son todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

• por autorización: Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas

• por facturación: Cuándo hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación.

• Por pertinencia: Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica.

• Cobertura: Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.

1. Clase de contratación en salud.

• Pago por Capitación: pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecidos.

• Pago por Evento: el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud.

• Pago por caso conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico: se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente. Las tarifas son pactadas previamente.

• Contrato por pago global prospectivo: Modalidad de contratación y de pago en la cual se establece por anticipado una suma global para cubrir durante un período determinado de tiempo, usualmente un año, la provisión de un número de episodios de atención y/o de tecnologías en salud, a una población con condiciones de riesgo específicos estimados y acordados previamente entre el pagador y el prestador. La unidad de pago es el episodio y/ o las tecnologías en salud con el valor convenido.

• Contrato integral por grupo de riesgo modalidad de contratación y de pago: mediante la cual se reconoce una suma fija por persona para cubrir un conjunto de tecnologías en salud requeridas para la atención integral de su condición de salud durante un periodo determinado, usualmente un año, aplica preferencialmente para condiciones crónicas

1. ¿cuáles son las dos formas de afiliación a salud?: Existen dos formas de afiliación al sistema, mediante el régimen contributivo y el régimen subsidiado.

• Régimen contributivo: El régimen contributivo es el sistema de salud mediante el que todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotización) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo correspondiente según la Ley para que a su vez éstas contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. Según la Ley 100 de 1993 todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario mínimo) y los pensionados, deben estar afiliados al Régimen Contributivo. La responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.

• Régimen subsidiado: En este régimen el Estado subsidia (gratuito) la afiliación a la población es la que corresponde al Sisbén, los cuales se financian con dos recursos fundamentales: las trasferencias de la nación a los departamentos y municipios y el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribución uno punto cinco puntos (1.5) de la cotización de los regímenes especiales y de excepción y hasta uno punto cinco (1.5) puntos de la cotización de los afiliados al Régimen Contributivo, y de aportes de la nación.

1. Cuotas moderadoras y copagos en salud

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1.  ¿Qué es promoción y prevención en salud?: son todas aquellas acciones, procedimientos e intervenciones integrales, orientadas a que la población, como individuos y como familias, mejoren sus condiciones para vivir y disfrutar de una vida saludable y para mantenerse sanos.

El propósito de los programas de Promoción y Prevención es ofrecer servicios

Integrales que potencialicen la salud de los afiliados y sus familias, y promuevan en ellos una vida sana, feliz, placentera y productiva. Por su naturaleza, estos programas son una responsabilidad compartida entre las personas, las familias, las organizaciones, las IPS y la EPS.

1. Tipos de prevención

• Prevención Primordial: cualquier intervención dirigida a individuos sanos, no portadores de factores de riesgo, para evitar que adquieren factores de riesgo.

• Prevención Primaria: cualquier intervención dirigida a individuos sanos con la finalidad de evitar o prevenir la aparición de un determinado trastorno o enfermedad.

• Prevención secundaria: cualquier actividad dirigida a identificar y tratar a las personas asintomáticas que hayan desarrollado una enfermedad.

• Prevención terciaria: cualquier intervención preventiva que constituye parte el tratamiento de las personas con enfermedad.

• Prevención cuaternaria: cualquier intervención encaminada a evitar los riesgos y la iatrogenia   derivada del uso innecesaria de las intervenciones sanitarias

1.  Tipos de empresa y sociedad en Colombia

• Empresa unipersonal: La empresa unipersonal tiene personalidad jurídica independiente de quien la crea. Se fundamenta en que la persona natural o jurídica destina una parte de sus activos para el desempeño de la actividad empresarial. Se constituye mediante escritura o documento privado ante la Cámara de Comercio o Notario.

El documento de constitución debe contener el nombre, documento de identidad, domicilio del empresario, razón social de la empresa, domicilio de la empresa, término de duración (si este no fuera indefinido), enunciación clara y completa de las actividades principales, monto de capital, forma de administración y número de cuotas de igual valor nominal en que se dividirá el capital de la empresa.

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