Proceso De Atencion De Enfermeria

UUMNUNUUNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

U V EESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

V ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

(PRESENTACION DE CASO CLINICO)

FASE DE VALORACION

1. Elección del caso

1.1 Datos de Filiación

Nombre: Cesar Rodríguez

Edad: 83 años

Sexo: Masculino

Etapa de la vida: Ancianidad

Lugar de Nacimiento: lima

Fecha de Nacimiento: 14-05-30

Grado de Instrucción:

Ocupación: Militar Retirado

Estado civil: Casado

Número de Hijos: 3

Religión: Católico

Domicilio: Chorrillos

1.2 Motivo de Ingreso(Enfermedad actual)

Fiebre, dolor agudo

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personal: Sepsis foco urinario/portador crónico de sonda vesical

Familiares: No Presenta

1.4 Diagnostico Medico:

Neoplasia ósea y próstata

1.5 Tratamiento Médico:

Alimentación vía oral

Dieta blanda

Medicamentos:

Flatulencia

Candesar 32 mg

Lactulosa 15 mg

Clorhidrato de morfina 2.5mg

2. Recolección De Datos:

Dominio 2: Nutrición

Clase 1Ingestion

00103 Deterioro de la deglución

Paciente presenta falta de dentaduras; dieta blanda

Clase 5 Hidratación captación y absorción de líquidos y electrolitos

00027 Déficit de volumen de líquidos

Paciente se encuentra deshidratado no tiene continuidad al consumo de líquidos por su estado

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 1 Función urinaria

00023 Retención urinaria

Paciente presenta sonda vesical por problema de cáncer de próstata

00011 Estreñimiento

Paciente presenta problema de estreñimiento por la falta de movilización y consumo de líquidos

Dominio 4: actividad / reposo

Clase 1: reposo/ sueño

00096Deprivacion de sueño

Paciente no concilia el sueño a causa del dolor

Clase 2: Actividad /Ejercicio

00085 Deterioro de la movilidad física

Paciente presenta músculos rígidos, no puede movilizarse por sus propios medios

Clase …..5: Auto cuidado

00108 Baño /Higiene

Paciente se encuentra postrado en coma requiere de ayuda

00102 Déficit autocuidado, alimentación

Paciente requiere de apoyo en su alimentación

Dominio 5: Percepción/ Cognición

Clase 2: Orientación conciencia del tiempo , el espacio de algo u observa

00127 Síndrome de deterioro o de la interpretación del entorno

Paciente no se encuentra consiente en todo lo que ocurre en su entorno y en el tiempo

Dominio 11: Seguridad /Protección

Clase 1 Infección, respuestas del huésped tras invasión por gérmenes patógenos

00004 Riesgo infección

Paciente puede presentar riesgo de infección por procedimiento invasivo (sonda vesical)

Dominio 12: Confort

Clase 11 Confort Físico: Sensación de bienestar o comodidad y /o ausencia del dolor

00133 Dolor crónico

Paciente con dolor crónico a causa de su neoplasia ósea

Funciones Vitales:

T° 36c

PA 110/60

FC 72x

FR 16

Examen Físico (Céfalo caudal)

 Cabeza:

Cantidad: Poco Cabello

Forma: Normal

Presenta: Protuberancia lado derecho

 Cara: Normal, reseca

Forma: Alargada

 Ojos: Normales

Nariz: Normal sin secreciones

 Piel

Textura: Reseca

Color: Blanco

Boca: Normal

Dentadura: Incompletas con caries

Agudeza Auditiva: Regular

Cuello: Rígido

Tórax: Movimiento respiratorio normal, costillas prominentes,

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