PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Enfermería.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CURSO : Enfermería en Salud de la Mujer.

DOCENTE : Blanca Rivera del Castillo.

ALUMNA : Ingrid Chávez Valera

CICLO : IV

Trujillo – Perú

2013

INTRODUCCION

El presente trabajo es importante porque a través de ello nos damos cuenta de la enfermedad que presenta la usuaria que está a nuestro cargo donde encontramos síntomas y factores que presenta mediante las entrevistas realizadas como han sido valoración por dominios y examen físico.

Mediante este trabajo vamos a evaluar y a diagnosticar las causas comunes que producen la enfermedad como es la de preclampsia.

Siguiendo con el trabajo vamos a concluir determinando los tratamientos o dando un diagnostico para informarnos más cerca de esta enfermedad que será el principio de nuestra carrera profesional

OBJETIVOS GENERALES:

Aplica el Proceso de enfermería a una usuaria gestante con diagnostico de preclampsia leve es para brindar un plan de cuidados especifico basado sobre una base teórica y científica y poniendo en práctica nuestros conocimientos teóricos para lograr satisfacer las necesidades físicas y biológicas de la usuaria hospitalizada y logrando la recuperación de su salud y mejorando su calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Elaborar mediante el proceso de atención de enfermería los problemas que la usuaria presenta según los instrumentos de Entrevista y Observación, Valoración por Dominios, Signos Vitales y Examen Físico.

Establecer los datos relevantes y los potenciales por los síntomas que la usuaria presenta e identificar las necesidades mediante los planes de cuidado.

Adolescente de 16 años de edad, gestante primigesta con 42 semanas de gestación de iníciales D.R.M; de estado civil soltera pero con pareja estable. Refiere que acude a todos sus controles; orientadas en TEP, además presenta buena higiene corporal. Piel y mucosas ligeramente pálidas, hidratadas, abdomen globuloso por útero grávido con presencia de movimientos fetales.

P= 86 × m´ PA=130/90 mm/hg R= 18 ×m´ T°= 36.5° C

ETAPA DE VALORACION

I . VALORACION DE LOS DATOS DE ENFERMERIA AL INGRESO DE LA PERSONA

1.1 DATOS GENERLAES:

NOMBRE DEL PACIENTE: DRM

EDAD: 16 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 1/06/96

SEXO: Femenino

DIRECCION:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta.

ESTADO CIVIL: Conviviente.

RELIGION: Católica

PERSONA RESPONSABLE DE SU SALUD: esposo

SERVICIO: ARO

FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 21/O4/13

N°CAMA: 58

OCUPACION: Ama de casa

PROCEDENCIA: esperanza

PESO: 50

ESTATURA: 1.46cm

P/A: 130/90

TEMPERATURA: 36.5

FC: 88 x minuto

FR: 18 x minuto

FUENTE DE INFORMACION: Paciente.

PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biográficos:

 Nacida por parto : normal

Modo de vida actual:

 Estilo de vida:

o Composición familiar: conformada por su esposo.

o Lugar que ocupa en su familia: esposa

o Cómo la refiere a su familia: Responsable y Honesta.

 Medio ambiente:

o Vivienda: Propia o alquilada: alquilada

o Servicio de saneamiento básico: Si

 Estado emocional:

o Manejo del estrés: ansiosa.

o Tipos de problemas emocionales que afronta: estrés porque no sabe cómo va a nacer su bebe.

o Manejo de los problemas o conflictos emocionales: Ninguno

o Relaciones interpersonales intrafamiliares: Ninguno

o Relaciones sociales en su comunidad: Ninguno

MOLESTIA PRINCIPAL:

 Molestia principal: Dolor de cabeza, dolor tipo contracción en la zona supra púbica y lumbar.

 Modo de ingreso: Caminando

 Forma de inicio: Progresivo

ANTECEDENTES

• ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD: ninguno.

• ANTECEDENTES QUIRURGICOS: ninguno.

• MOTIVOS DE HOSPITALIZACIÓN: por presentar dolor cabeza, visión borrosa, zumbido de oídos.

• DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL: preclampsia.

• ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES: ninguna.

PERFIL DE LA USUARIA:

a) Día típico: Usuaria refiere levantarse a las 8:00 am y realizarse su aseo personal.

8:30 am: Toma su desayuno y realiza limpieza de su casa.

10:30 am: Realiza compras en el mercado para realizar su almuerzo.

1:00 pm: Se reúne con su pareja para almorzar.

3:30 pm: toma una siesta y realiza.

7: 00 pm: Se reúne con su pareja para cenar.

8: 30 pm: mira tv.

10:00 pm: Descansa.

b) Motivo de Consulta:

Gestante de 42 semanas, acude al servicio de emergencia por presentar dolor de cabeza, contracciones, zumbido de oídos.

c) Recuento cronológico:

Usuaria refiere que hace 2 días ella presenta dolores, dolor de cabeza, visión borrosa y manifiesta además que su barriga se ponía dura, ya el día 21 en la noche no soportaba los dolores por el cual acudió por emergencia, donde allí le asisten adecuadamente, y siendo referida al servicio de ARO donde el personal de salud le brindo los cuidados inmediatos.

d) Estado Actual:

Usuaria adolescente gestante de 42 semanas, primigesta, ingresa al servicio de ARO referida de emergencia a las 11pm. Refiere dolor moderado por las contracciones y dolor en la supra púbica y abdomen y ansiosa por lo desconocido a lo que será su parto. Al examen físico se encuentra LOTEP, piel y mucosas integras, conservadas y ligeramente pálidas , mamas medianas turgentes, aréola y pezones hiperpigmentada, evertidos y formadas para una adecuada LM con escasa secreción calostral, abdomen globuloso , útero grávido, percibe movimientos fetales, se observa perdida de liquido amniótico color blanco en poca cantidad.

 Signos Vitales:

Tº: 36.5ºC F.R.: 18 x’ F.C.: 88 x’ P.A.: 130/90 mmHg

II.- ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN DOMINIOS

 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:

Gestante de 42 semanas, primigesta de 16 años ingresa al hospital por el servicio de emergencia presentando los siguientes síntomas: dolor de cabeza, misión barrosa y dolor en la zona supra púbica.

Refiere no tener conocimientos de su enfermedad y está recibiendo tratamiento médico para reducir el dolor y la presión elevada, la paciente es muy colaboradora y recibe su tratamiento con conciencia para prevenir complicaciones.

ESTADO DE HIGIENE:

 Corporal: Limpio

 Hogar: Bien aseado

 Comunidad: Limpia

 Disposición para mantener su salud: Expresa deseos de mejorar su salud. La paciente refiere que va tomar todos los medicamentos indicados por el médico para su pronta recuperación con ayuda de su esposo y los cuidados que le brinde la enfermera.

 Gestiones para mejorar su salud: estar en reposo y cumplir con el tratamiento indicado por el médico.

• Estilo de vida: alimentación, vivienda, ejercicios, relaciones en su comunidad.

 DOMINIO 2 NUTRICION:

Usuaria refiere que su ingesta diaria de sus alimentos es de 3 a 4 veces al día en el cual el mayor porcentaje representa a su almuerzo, toma de 1 vasos de agua al día, Dieta completa, consume frituras y manifiesta que ha tenido ganancia en su peso , pues antes de su embarazo , pesaba 39 kg , y ahora pesa 50kg, su apetito es conservado , se observan piel y mucosas pálidas , hidratación , mucosa oral intacta y rosadas, dentadura completa, mucosa oral intacta en regular estado de higiene regular. Piel normotérmica. *Talla: 1.46 cm. * IMC: 23.4

 DOMINIO 3 ELIMINACION:

• Hábitos vesicales: 5 veces por día.

• Color de la orina amarilla claro.

• Hábitos intestinales: Refiere que hace deposiciones una o dos veces al día.

• Características: un poco duras.

• Función respiratoria: las respiraciones son de 18x minuto.

 DOMINIO 4 ACTIVIDAD /REPOSOS:

• Sueño – Descanso:

 Patrón normal del sueño: refiere que duerme 8 diarias

 Problemas para dormir: no

 Toma algo para dormir: No

 Capacidad para el trabajo: buena

 Cansancio: paciente refiere estar cansada con ojeras.

• Capacidad de auto cuidado: movilización independiente

 Realiza ejercicios físicos: si camina

 Camina diariamente: todos los días

 Aparatos de ayuda: Ninguna

 Movilidad de miembros: Sin dificultad

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