PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

COLELITIASIS

I. VALORACIÓN

1. ANAMNESIS:

1.1. Datos de Filiación

 Nombres y Apellidos: María Santos Chalan Vargas Edad: 80 años

 Sexo: Femenino

 Grado de Instrucción: analfabeta

 Procedencia: Cajamarca – Huambocancha Religión: Católica

 Estado Civil: Casada

 Servicio: cirugía

 Nº de cama: 22

 Fecha de ingreso: 05/09/11

 Hora de Ingreso: 5:00pm

 Dx Médico: colelitiasis

1.2. Historia de las molestias:

 Causa de la Consulta

• Dolor en el hipocondrio derecho

 Problema actual:

Paciente refiere que hace dos meses presenta dolor en el hipocondrio derecho Además de tener dificultad para dormir.

2. ANTECEDENTES PERSONALES

2.1. Antecedentes nocivos

Tabaco si Coca: niega

Café: niega Drogas: niega

2.2. Antecedentes Patológicos:

 Paciente refiere no tener antecedentes patológicos.

2.3. Antecedentes Ginecológicos

Ninguno

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.1. Enfermedades Crónicas:

 Enfermedades previas : apendicitis aguda niega hipertensión arterial y diabetes y alergia algún medicamento

3.2. Enfermedades heredofamiliares:

Ninguno.

4. EXAMEN FÍSICO

a) Signos Vitales y somatometría:

T: 37ºC FC: 74 x´ PA: 110/50 mmHg. FR: 24x´

b) Funciones biológicas:

Apetito: disminuido Sueño: dificultad para conciliar el sueño Sed: normal

Orina: Conservada Deposición: normal

c) Apariencia General:

Desarrollo de órganos global y nutrición: Despierto, LOTEP.

Piel y anexos: hidratada, no cianosis, Normotérmica

d) Cabeza y Cara: cabeza normocéfalo, no lesiones ni alteraciones

Ojos: fotorreactivas.

Oídos: Permeable, sin alteraciones ni lesiones

Nariz: Central, fosas nasales permeables, no lesiones.

Boca: no presenta lesiones, mucosas orales permeables.

e) Cuello: simétrico, no presenta lesiones.

f) Tórax: simétrico

g) Corazón: Auscultación cardiaca rítmica sin soplos

h) Abdomen: blando, ruidos hidroaéreos normales

i) Extremidades: Simétricas.

j) Genitales: Sin alteraciones

k) Ano y Recto: Diferidos

5. HISTORIA DE MEDICAMENTACIÓN

 Dextrosa al 5% para hidratar y aportar los electrolitos necesarios.

 NaCl 20% se utiliza para compensar la pérdida de los electrolitos cuando se intenta restringir la cantidad de agua administrada, en una perfusión intravenosa lenta; como aporte de sodio en un pequeño volumen de solución para nutrición parenteral.

 ClK al 20%

 Metamizol de 1g. 2 amp. También se le conoce como dipirona, usado en muchos países como un potente analgésico, antipirético y espasmolítico.

 Ranitidina 50mg. EV c/8 hrs. Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las células parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ác. gástrico y reduce la producción de pepsina.

 Ketoprofeno 100mg. EV es un antiinflamatorio no esteroideo derivado del ácido arilcarboxílico (grupo propiónocos), con actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Inhibe la síntesis de la prostaglandinas y la agregación plaquetaria.

 Metoclopramina 10mg. EV estimula la motilidad del tracto gastrointestinal sin estimular las secreciones gástrica, biliar o pancreática. Sensibiliza los tejidos a la acción de la acetilcolina. Su efecto se inhibe por acción de drogas anticolinérgicas. También incrementa el tono y la amplitud de las contracciones gástricas, relaja el esfínter pilórico e incrementa el peristaltismo del duodeno y yeyuno, acelerando el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal, incrementa también el tono del esfínter esofágico inferior.

Las propiedades antieméticas son el resultado del antagonismo de los receptores centrales y periféricos de la dopamina.

6. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS

1º Dominio Promoción de la Salud:

Paciente refiere sentirse mejor gracias a los cuidados del personal de salud.

Paciente presenta buen estado de higiene corporal pues realiza su aseo personal todos los días.

Se muestra comunicativa

2º Dominio Nutrición:

Paciente refiere no tener apetito, pero en la Hoja Terapéutica se le indica una dieta blanda (si tolera la vía oral).

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