REPARACIÓN DE LAS HERIDAS.

REPARACIÓN DE LAS HERIDAS

(cicatrización)

(Recopilado, analizado y sintetizado por el Obst. Carlos Antonio Carrillo y Espinoza) 

El primer fundamento de la cirugía es la reparación espontánea de las heridas; el proceso de reparación es llamado también cicatrización o curación, sin embargo este proceso no se da por igual en todos los tipos de heridas, en tanto las heridas incisivas o cortantes que se caracterizan por tener un corte limpio, regular y en la mayoría de casos no hay pérdida de tejidos; en tanto las heridas contusas o contusas cortantes que presentan bordes irregulares, magulladuras, esfacelos, perdida de tejidos y hasta presencia de cuerpos extraños; como es de suponer, la reparación en este tipo de heridas es diferente.

Además los procesos de reparación de las heridas; tanto accidentales como quirúrgicas, serán mejores y eficaces cuando no hayan interferencias en su desarrollo natural de reparación, además de las medidas de apoyo que pueden instaurarse en las etapas sucesivas de la reparación y cicatrización.

En el proceso de reparación están involucrados los procedimientos de urgencias o electivos que se pueden optar y cuyo objetivo final es el cierre de la herida.

En el caso de afrontamientos de las heridas; técnica que consisten en mantener sus bordes aproximados con la ayuda de medios mecánicos como suturas, vendas adhesivas, vendoletas, steri strip (mariposas), stapler biológico (grapas), pegamentos sintéticos o adhesivos tópicos (tissucol) o películas de poliuretano hasta que la herida haya cicatrizado lo suficiente como para resistir la tensión de los tejidos sin soporte mecánico.

En tanto, el proceso de reparación de las heridas en donde existen traumas excesivos, pérdida de tejidos, presencia de cuerpos extraños, etc.; la reparación y cicatrización serán distintas y de acuerdo a cada caso.

Tipos de cicatrización:

En el proceso de reparación de las heridas, la velocidad y patrón de cicatrización dependerán de los tejidos involucrados y las circunstancias del cierre de estas.

Los tipos de cicatrización son de tres clases:

1. Cierre por primera intención (cierre primario o per primam).- La intención de este tipo de cierre de una herida es minimizar el edema, la presencia de secreción, la infección local, la cicatriz y por consiguiente lograr buenos resultados estéticos y cosméticos; especialmente de las heridas que están ubicadas en zonas expuestas o visibles del cuerpo. Este tipo de cicatrización se observan en las heridas cortantes (incisas) quirúrgicas programadas y accidentales.      

En el cierre primario de una herida, la cicatrización se lleva a cabo desde los bordes aproximados (cerrados) producto del afrontamiento con medios mecánicos como las suturas, vendoletas u otros recursos que mantienen los bordes de la herida cerrados; este tipo de cicatrización se caracteriza por ser rápida y dejar pocas secuelas de orden estético y mínima cicatriz.

En este tipo de cierre de heridas el proceso de cicatrización se produce en un tiempo relativamente corto; que van desde los 7 a 14 días, dejan mínima cicatriz siempre y cuando los bordes están afrontados adecuadamente, son hechas con todas las medidas de asepsia y antisepsia; y tengan las condiciones que favorecen una adecuada cicatrización.

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1. Cicatrización por segunda intención (cierre secundario).- Este proceso de cicatrización es un recurso de la cirugía cuando existen pérdida de tejido como consecuencia de un trauma violento o excesivo; característico de las heridas traumáticas, también por falla del cierre de una herida por primera intención debidas a aproximaciones imprecisas de los bordes, reacción alérgica al material de sutura, presencia de infección por diversas causas (mala técnica aséptica, contaminación durante la sutura, heridas ocasionadas por agentes contaminados, etc.).

Este tipo de cicatrización es mucho más lento y prolongado y está sujeto a la reparación por rellenado de tejido producto del proceso de granulación; presenta un aspecto rojo y sangrante; constituido por tejido vascular y tejido conjuntivo; proceso que se lleva a cabo hasta cuando el tejido epitelial producto del proceso de la granulación recubra por completo en la herida los tejidos perdidos por el trauma, desvitalización, necrosis, esfacelos, etc.

En esta forma de cicatrización, las heridas se dejan abiertas para que el proceso de cicatrización (granulación) que se lleva a cabo desde las capas más profundas hacia la superficie externa y finalmente, las heridas cierran por contracción de los tejidos de granulación.

Este tipo de cicatrización deja una cicatriz retraída y antiestética, incluso en ocasiones los tejidos granulados puede sobre salir (protruir) excesivamente por los bordes de la herida dejando una protuberancia (cicatriz queloide) que puede agudizarse cuando existen antecedentes o predisposición a los tejidos queloide.

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1. Cicatrización por tercera intención (cierre primario diferido).

Este tipo de cicatrización consiste en el cierre de los bordes de una herida con sutura secundaria, luego del rellenado con tejido de granulación; al igual que la cicatrización por segunda intención, se caracterizan por el desarrollo de capilares y tejidos de granulación de relleno desde las capas más profundas hasta al exterior.

Es una opción en el proceso de reparación de heridas contaminadas y traumáticas con pérdida excesiva de tejido y riesgo elevado de infección, las mismas que deben ser tratadas mediante desbridación de los tejidos no viables (desvitalizados) y esfacelos, dejándolas abiertas para el proceso de granulación.

La herida abierta recupera gradualmente resistencia a la infección y permite un cierre diferido no complicado después que se haya completado el proceso de rellenado de los tejidos por granulación.

Cuando se lleva a cabo el cierre de la herida, se debe garantizar en lo posible la aproximación con precisión de los bordes con la intención de minimizar la cicatriz.

Se caracterizan por dejar grandes protuberancias de cicatrices queloide, que en algunos casos pueden ser estigmatizantes y pueden magnificarse por los antecedentes o predisposición a cicatrices queloide.

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Fases del proceso de cicatrización:  

1. Fase I.- Llamada también de sustrato, exudativa, retardante o inflamatoria. Esta fase se caracteriza porque luego, de producida la lesión fluyen líquidos que contienen proteínas plasmáticas, células sanguíneas, fibrina y anticuerpos que forman una costra, sellando la salida de líquidos (fibroplastía) y evita la invasión bacteriana. Dura de 1 a 5 días.

Esta fase también es llamada de limpieza del foco traumático y acumulación de material para la reparación.

La inflamación se lleva a cabo a pocas horas de producido la herida y además de lo descrito en el párrafo anterior, por provocar edema localizado, dolor, fiebre y enrojecimiento de las zonas adyacentes producto de la migración de leucocitos para fagocitar (eliminar) los restos celulares, materiales extraños y microorganismos; luego los monocitos se convierten en macrófagos que también fagocitan los residuos restantes y finalmente las células basales de los bordes de la herida migran para cerrar la herida; simultáneamente los fibroblastos localizados en el tejido conjuntivo más profundo inician la reconstrucción del tejido no epitelial generando la base que dará paso a la cicatrización.

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