Abdomen agudo. Fisiopatologia

ABDOMEN AGUDO

1. DEFINICION

El término abdomen agudo se aplica al cuadro clínico cuyo síntoma principal es el dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intrabdominal grave, urgente y que requiere solución quirúrgica urgente. Se trata de un cuadro clínico que incluye procesos de diversa gravedad. No existe consenso en cuanto a las horas de duración del dolor, ya que puede extenderse desde menos de 6 horas hasta 7 días de evolución. El abdomen agudo se resuelve con tratamiento médico en alrededor del 60% de los casos, cuando el dolor abdominal persiste más de 6 horas, en general su causa es una patología quirúrgica

2. FISIOPATOLOGIA:

El dolor abdominal, según su mecanismo de producción, puede ser de tres tipos: visceral, somático y referido.

El dolor visceral se origina en órganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras huecas y en la cápsula de los órganos macizos. El estímulo es transmitido por las vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la médula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores. Los receptores son sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca (obstrucción del intestino delgado), la distensión de la capsula de un órgano macizo (hepatitis, pancreatitis), la isquemia (trombosis mesentérica) o la inflamación (apendicitis, colecistitis). El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la víscera afectada. Con frecuencia se ubica en la línea media abdominal, debido a que ingresan a la médula espinal fibras nerviosas bilaterales.

El dolor somático se genera en el peritoneo parietal, al que inervan fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D7 a L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser bacteriano (peritonitis) o químico (jugo gástrico estéril por perforación de una ulcera duodenal), lo acompaña un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca y se agudiza con los movimientos, la tos y la respiración,

La apendicitis aguda es un ejemplo de la neurofisiología del dolor abdominal agudo. El dolor inicial es de tipo visceral, desencadenado por la obstrucción de la luz y la distensión de la pared del apéndice, y se percibe en el epigastrio. Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio es transmural, estimula al peritoneo parietal y el dolor cambia. Se localiza en la fosa iliaca derecha (en el punto medio de la línea entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo: Punto de McBurney), es intenso y con contractura muscular localizada.

El dolor referido surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado. Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde también convergen los estímulos conducidos por los axones somáticos aferentes de la piel- el cerebro no discrimina cual axón ingresa al estímulo y proyecta la sensación a la piel.

3. TIPOS Y CLASIFICACION:

El dolor abdominal puede clasificarse en primer lugar por su duración, cuando es menor de 7 días, se denomina dolor abdominal agudo, que puede ser producido por múltiples etiologías de origen intraperitoneal y extraperitoneal.

El dolor abdominal crónico es muy frecuente. La mayoría de las veces no se asocia con alteraciones estructurales orgánicas. La dispepsia no ulcerosa, el síndrome del intestino irritable y los dolores de origen indeterminado son los más comunes.

Tipos de dolor abdominal:

a. Dolor visceral: Es de carácter poco definido, mal localizado:

- Medial: compromiso de vísceras peritoneales

- Lateral: compromete vísceras retroperitoneales.

-

b. Dolor somático: Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio,

Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.

c. Dolor referido: Es producido por compromiso de las ramas nerviosas desencadenantes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal de pancreatitis.

Ejm:

- Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en una cuadro de colecistitis aguda.

- Dolor a nivel interescapular en un proceso de pacreatitis.

4. ETIOLOGIA:

• De origen inflamatorio – infecciosos o peritonitis: Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.

• De origen hemorrágicos: Producido por: traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontanea de hígado cirrótico o tumoral.

• De origen obstructivo: se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de cólon.

Dolor originado en el abdomen:

a. Por enfermedad de vísceras huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepcion, etc.

b. Inflamación peritoneal: Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de víscera hueca en general o peritonitis primaria.

c. Enfermedad vascular: Por isquemia mesentérica o por oclusión de la arteria mesentérica o aorta abdominal.

d. Tensión de las estructuras de sostén: Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento, torsión de quiste de ovario pediculado.

Dolor originado fuera del abdomen:

a. Dolor referido: Es aquel que sigue el trayecto de los nervios.

b. Dolor de origen metabólico: Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.

c. Dolor neurógeno: Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular.

d. Dolor psicógeno: Es aquel en el cual el paciente somatiza el dolor.

5. SIGNOS Y SINTOMAS:

o Dolor (sitio de inicio, sitio actual, irradiación, factores agravantes, factores que lo mejoran, progresión, duración, forma de inicio, forma actual)

o Anorexia, náusea y vómito

o Fiebre y escalofrío. La fiebre es común en la mayoría de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero el escalofrío es muy característico de las infecciones urinarias y del sistema biliar.

o Diarrea

o Estreñimiento, melenas

o Obstipación

o Ictericia

6. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

A. DIAGNÓSTICO

Valoración inicial del paciente a su llegada a Emergencias

 En primer lugar, establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de shock (hipovolémico o séptico-tóxico), por lo que el primer paso es establecer la situación clínica del enfermo y posteriormente proceder a su diagnóstico:

• Se aseguran dos vías venosas para la reposición hidroelectrolítica.

• Posteriormente, si es posible, se colocará catéter venoso central para cuantificar la presión venosa y valorar el tipo de shock.

• Administrar oxígeno con mascarilla a altas dosis.

• Realizar analítica básica: sistemático de sangre, estudio de coagulación, bioquímica elemental (glucosa, urea, creatinina, iones), gasometría arterial y obtener muestras para las pruebas cruzadas. Dependiendo de la sospecha clínica se pedirán estudios analíticos complementarios (amilasa, lipasa, bilirrubina, enzimas hepáticos, niveles de digoxina, CPK, etc.).

• ECG.

• Sonda nasogástrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (obteniendo además sistemático de orina).

• Los restantes estudios dependerán de la sospecha clínica: radiología, ecografía abdominal, TAC, etc.

(Hay que descartar o confirmar lo antes posible: perforación de víscera hueca, disección aórtica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo al tratamiento quirúrgico en la mayor brevedad.)

HISTORIA CLÍNICA

1. EDAD: Patologías más frecuentes en los distintos grupos de edad. Puede orientar hacia determinadas patologías y a su vez descartar otras.

 Recién nacidos: malformaciones congénitas del aparato digestivo (atresias intestinales, enfermedad de Hirshsprung, íleo meconial).

 Lactantes: invaginación intestinal, pueden darse también malformaciones hasta entonces asintomática (malrotaciones intestinales, diverticulo de Meckel), obstrucciones herniarias.

 Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda, adenitis mesentérica inespecífica.

 Adultos: apendicitis aguda (más frecuente), perforaciones de ulcus pépticos previos, pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas.

 Hay que descartar o confirmar lo antes posible: perforación de víscera hueca, disección aórtica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo al tratamiento quirúrgico en la mayor brevedad.

 Edad avanzada: cáncer de colon grueso, complicaciones de diverticulitis de colon sigmoide, accidentes isquémicos intestinales.

2. SEXO: En mujeres debe considerarse la patología ginecología como responsable de un cuadro de dolor abdominal.

3. ANTECEDENTES PERSONALES: Alergias medicamentosas, intervenciones quirúrgicas previas, antecedentes médicos, ingestión de fármacos, ingesta alimentaria previa

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