Abdomen agudo. Anamnesis

ABDOMEN AGUDO

El término abdomen agudo es un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo

brusco con una importante repercusión del estado general de paciente/cliente y que implica

muchas veces un proceso intraabdominal grave, urgente que con frecuencia requiere de un

tratamiento quirúrgico urgente. No obstante se plantean muchos problemas muy a menudo. A

veces unos minutos pueden tener una importancia vital en un enfermo que presente una

hemorragia, mientras que en otros casos unas cuantas horas de observación puede ser una

ventaja, aún siguiendo presente la indicación quirúrgica. (Tabla 3)

En el diagnóstico del abdomen agudo lo más importante es realizar una correcta anamnesis y

exploración física.

En la inmensa mayoría de los casos se puede conseguir así una correcta orientación diagnóstica,

que se confirmará con algunas exploraciones complementarias (la mayor parte poco sofisticadas.

ANAMNESIS

- ¿Dónde le duele?

- ¿Irradiación del dolor?

- ¿El dolor es continuo o intermitente?

- ¿Cómo se inició? (brusco o progresivo)

- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)

- ¿Desde cuando duele?

- Modificaciones: influencia que sobre el dolor tiene la ingesta, digestión, respiración, micción,

defecación, menstruación, etc.

- Síntomas acompañantes:

♦ Naúseas y/o vómitos.

♦ Anorexia 11

♦ Alteraciones del ritmo intestinal.

♦ Características de las heces.

♦ Hematemesis y/o melenas.

♦ Rectorragias.

♦ Emisión de heces y gases.

♦ Leucorrea.

♦ Netrorragia.

♦ Alteraciones menstruales.

♦ Pérdida de peso.

♦ Etc.

- Enfermedades e intervenciones quirúrgicas previas.

- Alergias.

- Ingestión de fármacos.

EXPLORACION FISICA

Ante todo, y como ante cualquier enfermo, es necesario valorar el estado general del

enfermo,Determinar sus constantes vitales, estado de perfusión, nutrición e hidratación,su grado

de conciencia, su actitud ( los cuadros de irritación peritoneal inmovilizan al enfermo por que el

movimiento le produce dolor, los dolores cólicos producen inquietud y el paciente no puede estar

en reposo ) , su coloración,etc...

La exploración debe comenzar por la inspección del abdomen. Se observará la movilidad

espontánea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (en los procesos que

cursan con irritación peritoneal se produce inmovilidad durante la respiración, existiendo una

respiración superficial). También debe analizarse la posible presencia de cicatrices de

intervenciones anteriores, la simetría abdominal, la existencia de masas protuberantes y si existe

distensión abdominal. Debemos fijarnos en la posible existencia de circulación colateral, existencia

de vesículas (Herpes Zoster) u otros signos cutáneos como la equimosis periumbilical (signo de

Cullen) y en flancos (signo de Grey - Turner) que son característicos de las pancreatitis

necrohemorrágicas graves. 12

La palpación debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el paciente una

contracción voluntaria de la musculatura abdominal. También es recomendable llevar una rutina

exploratoria colocándose siempre al mismo lado del paciente y palpar el abdomen por cuadrantes

siguiendo la misma dirección dejando para el final la zona dolorosa. Se identificará la topografía

del dolor. La palpación es la maniobra exploratoria más rentable, siendo en ocasiones lo único en

que nos podemos basar para realizar una exploración quirúrgica a un enfermo. Se valorarán los

siguientes aspectos:

Palpación superficial: se apreciará la existencia de zonas de hiperestesia cutánea.

Palpación profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hígado, bazo, riñón) y de masas

(hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas,

hernias).

Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y aparece en cuadros que

suelen requerir cirugía urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria,

que se modifica durante la exploración, a veces es difícil diferenciarla sobre todo en niños,

personas con un estado de ansiedad, dementes, etc. Signo de Murphy: Valora la existencia de

una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda

al paciente que realice una inspiración profunda, produciéndose un dolor agudo a ese nivel debido

al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada.

Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la

mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca

derecha es muy indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda.

También es indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la

zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal, se exacerba el dolor

en la zona afecta; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará. Signo 13

del Psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione

el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor

intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas

pancreatitis, etc. Se produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales. Signo

del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa,

produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc.

Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la

próstata y vesículas seminales, útero; se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco

de Douglas y exacerbación del dolor a la presión. Es importante observar al retirar el guante las

características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.

Tacto vaginal: Exploramos el útero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación

del cuello, etc. Es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen. Mediante

la percusión abdominal valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Una

matidez fisiológica es el reborde hepático, si esta matidez se extiende más de 2 traversos de dedo

por debajo del reborde costal se considerará la existencia de Hepatomegalia. Una distensión

abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensión abdominal, sin embargo una

distensión abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar

con cambios de timpanismo y matidez según los diferentes decúbito. Matideces en localizaciones

anómalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intraabdominales.

La auscultación abdominal se realiza para valorar la intensidad y características de los ruidos

abdominales. Debe realizarse durante unos 2 minutos. En un peristaltismo normal se escucha

ruido intestinal cada 1 a 3 minutos, pudiendo encontrar ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo

por peritonitis), ruidos metálicos (característicos de la obstrucción intestinal), etc. También es

importante valorar la existencia de soplos intraabdominales (característicos de aneurismas

aórticos).

Cuadro1

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS14

PRUEBAS DE LABORATORIO

El Hemograma forma parte del estudio rutinario en prácticamente cualquier estudio diagnóstico.

En el dolor abdominal agudo es importante valorar el descenso del hematocrito y de la

concentración de hemoglobina que sugiere pérdidas hemáticas por lesión de vasos sanguíneos,

bien traumáticas o espontáneas (aneurisma disecante de aorta, embarazo extrauterino, etc.),

pudiendo la hemorragia localizarse a nivel peritoneal o retroperitoneal, siendo raro que una

hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. Hay que tener en cuenta que en las

primeras horas, el valor del hematocrito no varía en los cuadros hemorrágicos agudos.La

determinación del hematocrito en situaciones no hemorrágicas, es útil para valorar el grado de

deshidratación (pérdida de líquido extracelular) motivado por vómitos, atrapamiento de líquido en

asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en niños y ancianos).

En ciertos cuadros hematológicos específicos que cursan con cuadros de dolor abdominal agudo,

el estudio de las características de los glóbulos rojos puede ser diagnóstico ( punteado basófilo en

Saturnismo, esferocitosis, etc.).

El recuento de leucocitos está alterado en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis

...