Abdomen agudo. Consideraciones generales

ABDOMEN AGUDO

DEFINICIÓN

La denominación abdomen agudo hace referencia a los signos y síntomas de dolor y sensibilidad abdominales, un cuadro clínico que obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de urgencia. Este cuadro clínico tan complicado obliga a realizar un estudio exhaustivo de inmediato para determinar si es necesario operar y realizar el tratamiento apropiado. Son muchos los procesos que pueden producir dolor y sensibilidad abdominales agudo. Debido a ella, se debe hacer todo lo posible para establecer un diagnóstico correcto y poder elegir el tratamiento más adecuado (laparoscopia o laparotomía). (Postier & Squires, 2009)

CONSIDERACIONES GENERALES

El enfoque clásico de cirugía general de un paciente con dolor abdominal agudo implica la identificación de un problema potencialmente mortal y la evaluación de una laparotomía exploratoria de urgencia. En pacientes con cáncer, la etiología del dolor abdominal agudo puede estar directamente relacionado con un proceso maligno, pero aparentemente procesos no relacionados deben ser considerados también. Algunos cánceres gastrointestinales pueden manifestarse como emergencias abdominales que requieren intervención quirúrgica. Problemas que requieren la consulta quirúrgica incluyen la obstrucción, perforación, hemorragia, procesos inflamatorios, y otros problemas diversos, tales como fístulas. (Ito & Chang, 2014)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Las neoplasias contribuyen con casi 20% de los casos de obstrucción del intestino delgado. La mayor parte de estos tumores consiste en lesiones metastásicas que obstruyen el intestino como consecuencia de implantes peritoneales que se han diseminado desde un tumor primario intraabdominal, como los de cáncer de ovario, de páncreas, cáncer gástrico o de colon. Con menos frecuencia, las células neoplásicas de sitios distantes como mama, pulmón y melanoma producen metástasis por vía hematógena y contribuyen a los implantes peritoneales resultando en una obstrucción. Los tumores intraabdominales de gran tamaño también ocasionan obstrucción del intestino delgado a través de la compresión extrínseca de la luz intestinal. Los cánceres colónicos primarios (sobre todo los que se originan en el ciego y el colon ascendente) se manifiestan por una obstrucción del intestino delgado. Los tumores primarios del intestino delgado pueden ocasionar obstrucción, pero son excesivamente raros. Un tercio de los procedimientos quirúrgicos por obstrucción intestinal se deben a neoplasias malignas.

Por sitio quirúrgico, la obstrucción por cáncer puede ocurrir en intestino delgado 59%, colon-recto 29%, ambos 5%, estómago y duodeno 7%. En pacientes oncológicos la enfermedad recurrente ocurre del 59-100% de los casos.

Los síntomas de obstrucción intestinal son: náusea, vómito, estreñimiento, dolor abdominal y distensión abdominal.

La radiografía de abdomen muestra obstrucción completa del intestino delgado, asas de intestino delgado dilatadas en una disposición ordenada, sin datos de gas en colon, se pueden observar niveles de líquido libre.

Los estudios con bario han sido un auxiliar útil en algunos enfermos con supuesta obstrucción, permiten demostrar con precisión el nivel de la obstrucción.

La tomografía computarizada es de gran utilidad cuando hay un antecedente de cáncer abdominal, en pacientes postquirúrgicos y en aquellos que no tienen antecedente de intervenciones quirúrgicas abdominales y que presentan síntomas de obstrucción intestinal. (Townsend, Beauchamp, Evers, & Mattox, 2013)

Tratamiento conservador

Se sugiere en casos de ileo, obstrucción intestinal parcial, ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis. Se sugiere sonda nasogástrica para descompresión intestinal, hidratación endovenosa y reposición electrolítica. La resolución de los síntomas puede ser hasta del 88%, en pacientes con actividad tumoral se observa resolución 12-29%, puede haber obstrucción recurrente 32-45% casos. (Medina E, 2009)

Manejo quirúrgico

La cirugía sólo está indicada en aquellos casos refractarios a la terapéutica médica o que progresan en el grado de obstrucción. El objetivo del tratamiento quirúrgico es aliviar la obstrucción; sin embargo, no siempre puede conseguirse esta meta, en cuyo caso, hay que conformarse con paliar los síntomas asociados a la obstrucción intestinal.

Pueden mejorar sus síntomas con tratamiento quirúrgico 55-96% pacientes, se observa una recurrencia de la obstrucción 9-33%, con una mortalidad quirúrgica 16% y morbilidad del 31%.

En general los tratamientos quirúrgicos incluye: bypass, creación de estomas, resección intestinal, lisis de adherencias. (Feig BW, 2005)

• Obstrucción gastroduodenal: es secundaria a cáncer primario o extensión directa desde el riñón, páncreas o colon. El objetivo del tratamiento quirúrgico debe ser curativo o al menos paliativo. Se sugiere resección quirúrgica o bypass.

• Obstrucción de intestino delgado: las causas incluyen adenocarcinoma, sarcomas, tumor carcinoide, linfoma, metástasis (ovario, colon, estómago, páncreas, mama o melanoma). Tiene una localización intraluminal, extraluminal o invasión. El tratamiento es resección intestinal con anastomosis primaria o bypass.

• Obstrucción de colon: El cáncer primario de colon es la causa más frecuente de una obstrucción colónica, entre 15-16% de los cánceres de colon se presentan con obstrucción. El manejo quirúrgico depende del sitio anatómico, actualmente se recomienda procedimiento en 2 fases, consiste en una resección primaria con la creación de una colostomía proximal y una bolsa de Hartmann o una fístula mucosa. En la segunda fase se retira la colostomía y se restablece la continuidad intestinal.

Los procedimientos en una fase para las lesiones obstructivas del colon izquierdo no están indicados en la presencia de peritonitis fecal, abscesos pélvicos adyacentes de gran tamaño o sepsis. Para los pacientes críticos con alto riesgo, la colostomía proximal con derivación es una alternativa viable. (Tang E, 2008)

PERFORACIÓN INTESTINAL

La perforación gastrointestinal es una de las razones más frecuentes de cirugía abdominal urgente en los pacientes oncológicos.

La perforación del tracto gastrointestinal en el paciente con cáncer puede producirse en cualquier momento en el curso de la enfermedad; puede ser el signo de presentación de un carcinoma de colon, puede ocurrir durante el tratamiento con quimioterapia o radioterapia o ser el resultado de la extensión metastásica tardía de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de las perforaciones que se presentan en el paciente oncológico corresponden a lesiones benignas (úlcera péptica, diverticulitis y apendicitis), el manejo quirúrgico es el convencional en cualquier paciente. La perforación del cáncer gástrico es rara (prevalencia 1 al 4% de los cánceres gástricos). La perforación debida al cáncer de colon representa una cuarta parte de las laparotomías de urgencia. La morbilidad en el paciente oncológico con perforación se encuentra elevada, pero la cirugía es la única opción terapéutica, se considera que la perforación puede poner en peligro la vida del paciente, por eso se debe informar al paciente y familiares del riesgo quirúrgico y la morbimortalidad perioperatoria. (Schwartzentruber , 2005)

En caso de que el paciente no tenga las condiciones adecuadas para cirugía o no acepte el tratamiento quirúrgico se puede optar por un manejo conservador.

Los casos de perforación colorrectal por cáncer, se debe a la afectación tumoral de toda la pared del colon, con necrosis posterior de un área de la pared intestinal. En ocasiones se puede presentar una neoplasia con obstrucción parcial o completa y con perforación proximal en el tracto intestinal. Los pacientes con perforación tienen peor pronóstico independientemente de la etapa clínica, además la morbilidad operatoria se encuentra alrededor del 30%.

Muchos pacientes pueden sufrir una perforación intestinal durante el tratamiento con quimioterapia, el abdomen agudo puede estar enmascarado, por consiguiente existe retraso en el diagnóstico, no se puede diagnosticar de forma temprana el shock séptico secundario. Se ha publicado una tasa de mortalidad quirúrgica del 80% en la laparotomía de urgencia para el tratamiento de una perforación en pacientes con metástasis que están recibiendo quimioterapia, lo anterior se debe a la elevada toxicidad sobre la médula ósea producida por la quimioterapia, el déficit de proteínas y la inmunodeficiencia.

En pacientes con neoplasias hematológicas o cáncer de ovario, se puede presentar perforación intestinal, en el caso de los linfomas se debe a la afectación tumoral o al tratamiento con quimioterapia.

La radioterapia puede lesionar al tracto gastrointestinal, la extensión de la lesión depende de la dosis total administrada.

La lesión intestinal producida por la radiación puede provocar daño de todo el espesor del intestino y, como consecuencia, una perforación. La perforación ocurre por lo general cuando la radioterapia está por terminar o ha finalizado.

La perforación gastrointestinal clásicamente se presenta con síntomas de peritonitis generalizada: dolor abdominal constante y severo, sensibilidad y defensa difusa, ileo, distensión abdominal, fiebre, alteraciones hemodinámicas, leucocitosis, algunos síntomas pueden estar enmascarados por el uso de quimioterapia y esteroides. La radiografía simple de abdomen puede evidenciar aire libre subdiafragmático, los estudios contrastados delimitan el lugar de la perforación. (Chen & Sheen, 2006)

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