Actividad Cerebrovascular

AVC HEMORRAGICO

1.-Factores de riesgo en patología vascular encefálica hemorrágica

A los factores de riesgo los podemos dividir en modificables o no.

El principal factor de riesgo y que es modificable, es la hipertensión

arterial ya por ser desconocida, por no realizar tratamiento adecuado o por

adhesiones irregulares al tratamientos y controles médicos De los ACV

hemorrágicos internados en la Cátedra de Neurología mas del 87% eran

hipertensos

Otros factores modificables son:

· Diabetes, especialmente la tratada en forma ireregular y

discontinua

· Obesidad

· Dislipidemias

· Tabaquismo

· Stress

· Sedentarismo

Factores no modificables:

· Edad

· Sexo

· Constitución

· Antecedentes familiares

· Raza

2.- Etiología y fisiopatología de la hemorragia intracraneal

Mas del 85% de los ACV hemorrágicos y 45% de los isquemicos están

vinculados de algún modo con la hipertensión arterial, la cual produce serios

daños en la pared arterial ( arterioesclerosis) que aparece engrosada, con

dilataciones segmentarias especialmente en el territorio de la arteria silviana y

muy especialmente en las tálamo-estriadas

Al aumentar la rigidez las arterias se tornan tortuosas y se presentan placas

duras y blandas, que a la vez se pueden complicar con obstrucciones o

migraciones de elementos provenientes de su ulceración, generando embolias ha

distancia

Las rupturas, que siempre obedecen a lesiones de la pared, producen

extravasación infiltrativa (infartos)o colectada (hematomas) especialmente en la

cápsula interna y ganglios basales.

Un viejo aforismo en Neurología dice que: “La hipertensión arterial prepara

y ejecuta la hemorragia cerebral “.

Otros factores etiológicos ha considerar son:

· Ateromatosis arterias tálamo-capsulares

· Aneurismas arteriales del polígono de Willis

· Aneurismas arteriales micoticos (ramas secundarias)

· Malformaciones arterio-venosas

· Vasculitis

· Traumas

· Discrasias sanguíneas

· Tumores

· Anticoagulacion

· Uso de cocaína

3. Formas clínicas mas frecuentes de los ACV hemorrágicos

Se caracterizan por ser de comienzo súbito y por comprometer seriamente la

vida de los pacientes que la sufren

A) Intra parenquimatosas: Afecta quinta y sexta década de la vida, evocan el

clásico “ derrame cerebral”, agudo, fulminante, sorprende al paciente en

plena actividad o esfuerzo, con hemiplejía, alteraciones de la conciencia, y

en el 87% se recoge el antecedente de hipertensión arterial desconocida, no

tratada o mal tratada

B) Subaracnoideas Es la variedad de adolescentes y adultos jóvenes, consiste

en la irrupción aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo, predomina

en las rupturas de aneurismas del polígono de Willis Se inicia con una

cefalea aguda de gran intensidad con síndrome meníngeo, vómitos

centrales, fotofobia y raquialgia. Para su valoración se aplica la escala de

Hunt-Hess

C) Mixtas: Es una combinación de las dos formas anteriores y son por lo

general formas intra parenquimatosas volcadas al espacio subaracnoideo o

malformaciones arteriovenosas

4.- Cuadro clínico de las hemorragias intra parenquimatosas

Cuadro fulminante, agudísimo (ictus) que sorprende al individuo en plena

actividad, por lo general diurno, con severos trastornos de conciencia, hemiplejías

facio braquio crurales, parálisis de la mirada conjugada “mira hacia la lesión”, etc.

En el 87% se recoge el antecedente de hipertensión arterial desconocida, no

tratada o mal tratada

Afecta fundamentalmente quinta y sexta décadas de la vida

Por lo general obliga a un traslado urgente a una unidad de cuidados

intensivos; en mas del 75% de los casos son afectadas estructuras profundas tales

como la cápsula interna y ganglios basales

5.- Diagnostico inicial de las hemorragias intra parenquimatosas

El diagnostico es fundamentalmente clínico y generalmente, dependiendo

del tamaño y la localización, se basa en:

· Quinta o sexta década de la vida

· Antecedentes de varios años de hipertensión arterial

· Diurno en plena actividad o esfuerzo:

· Comienzo agudo, fulminante

· Frecuentemente cefalea inicial

· Hipertensión arterial al ingreso

· Alteración de conciencia

· Déficit motor evidente, hemiplejía facio braquio crural

· Ausencia de trauma o intoxicaciones

6.-Hemorragias intra parenquimatosas de topografía menos frecuente

La mayoría de las hemorragias intra parenquimatosas se localizan en

cápsula interna y núcleos basales ( ap. 75%)

Localizaciones menos frecuentes son:

· Frontales: Aquí predominan la confusión, excitación

psicomotriz, alucinaciones, foco motor parcializado y

atenuado (paresia) Apraxia motriz

· Parietales: Hemiparesias con trastornos sensitivos

Asomatognosia Alteraciones de conciencia de menor

cuantía

· Occipitales Hemianopsia homónima contralateral

· Temporal dominante: Afasia

· Tronco encefálico Severas alteraciones de conciencia,

trastornos respiratorios Hemiplejías alternas

· Cerebelo: Trastornos de conciencia, ataxia y dismetria

ipsilaterales Posibilidad de Síndrome de hipertensión

endocraneana por Hidrocefalia obstructiva

7.-Métodos complementarios en las hemorragias intracraneales: Concepto

· Fondo de ojo: Sencillo, al alcance del medico general nos permitirá

evaluar el estado del árbol vascular

· Laboratorio: Hemograma, hematocrito, glucemia, creatinina

ionograma y gases en sangre

· Punción lumbar: Solo indicada para el diagnostico diferencial de los

síndromes meníngeos o para certificar la hemorragia subaracnoidea,

tras haber descartado hipertensión endocraneana

· Imagenologia: El examen auxiliar por excelencia, mandatorio, no

negociable, es la TAC Dada la hiperdensidad de la sangre ( Fe) es

posible ver la topografía, el volumen y las estructuras comprometidas,

sin contraste iodado

La RMN es de segunda elección y se la reserva para las

hemorragias de tronco o cerebelo

· Angiografía por cateterismo: Preferentemente digital y de los cuatro

vasos, indicada en

1. Toda hemorragia subaracnoidea,

2. Localizaciones no clásicas ( cápsula interna, ganglios basales),

3. Personas jóvenes

4. Ante la sospecha de malformaciones arterio venosas

8.-Tratamiento inicial de las hemorragias intracraneales (Medico Gral.)

Los mejores resultados se obtienen cuando el paciente es manejado en

forma multidisciplinaria y oportunamente, siendo fundamental que el aviso al

especialista sea lo más precoz posible.

Los objetivos fundamentales son

1. Salvar la vida

2. Atenuar la magnitud del daño encefálico

3. Evitar nuevas hemorragias

4. Prevenir secuelas

A este efecto el Medico Generalista, que habitualmente presta la primera

atención debe:

· Asegurar las funciones básicas: Reanimación, masaje cardiaco,

respiración boca a boca, intubación aspiración de secreciones, etc.-

· Canalización pluriorificial

· Cabecera elevada a 30 grados del plano horizontal

· Sintomático ( Analgesia, antitérmicos, sedación, etc.)

· Tratar la hipertensión arterial solo si supera los 220 mm de Hg.

· Evaluar derivación a centro de mayor complejidad. Sobre todo si hay

compromiso de conciencia, progresión del daño neurológico,

anisocoria, fracaso en el control de la hipertensión arterial o

dificultades respiratorias

· Manitol al 15% Solo se justifica ante la demora de evacuación a un

centro especializado (100-150 cc a goteo libre)

· Valorar posibilidad quirúrgica en caso de conflicto continente

contenido ocasionado por colección ( hematoma)

9.-Pronostico de las hemorragias intra parenquimatosas

El pronostico en general es grave (Mortalidad de casi el 50% a las 48 hs.)

Se relaciona con:

1. Ubicación de la lesión (pronostico peor para las profundas, para las

del tronco y las volcados a ventrículos y/o que produzcan

hidrocefalia)

2. Tamaño de la misma

3. Trastorno de conciencia grave (Mortalidad 90% ingreso en coma)

4. Intensidad y duración de la crisis hipertensiva.

10.-Aneurismas arteriales congénitos: Tipos, frecuencia y localización

Los aneurismas arteriales congénitos son dilataciones debidas a

ausencia congénita de la capa media y o remanentes embriologicos, que por lo

general son pediculados y asientan en su mayoría en el polígono de Willis

Se considera que entre el 1 al 2% de la población poseen esta

malformación(autopsias); mientras que la incidencia de Hemorragia subaracnoidea

por aneurismas es de 10-20 pacientes por 100.000 habitantes y por año

Predomina en la cuarta y quinta década de la vida, con leve

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