Afecciones Acianoticas

Afecciones Acianoticas

ESTENOSIS AÓRTICA

Concepto La estenosis aórtica (EA) consiste en el estrecha- miento del orificio valvular, la región supravalvular o la subvalvular, que determina una dificultad al vaciamiento del ventrículo izquierdo en la aorta durante la sístole ventricular, y es la más frecuente e importante obstrucción puramente valvular. Esto condiciona una sobrecarga de presión sobre el ventrículo con prolongación del tiempo de contracción sistólica, lo que desencadena una hipertrofia con- céntrica de esa cavidad, con dilatación posestenótica de la aorta. En este capítulo sólo se hará referencia a la EA valvular.

Etiología: Se considera que la fiebre reumática es la causa del 30 al 40 % de los casos de EA;

Fisiopatología La EA supone un defecto mecánico puro. El área nor- mal de la válvula aórtica es de 3 cm2, pero sólo se producen efectos hemodinámicos y síntomas clíni- cos importantes cuando su diámetro normal se re- duce hasta un cuarto de su tamaño original. Esta obstrucción se desarrolla y aumenta gradualmente durante un período prolongado y ocasiona dificul- tad en el vaciado del ventrículo izquierdo hacia la

aorta; esto desencadena un aumento de la presión intraventricular para vencer la obstrucción y ello se consigue a expensas de la hipertrofia de sus fibras siguiendo la ley de Laplace (P = T/R), sin apenas dilatación. La consecuencia del aumento de presión intraventricular es el establecimiento de un desnivel de presión sistólica media entre ventrículo-aorta, que varía desde unos milímetros (lo normal es hasta 10 mmHg) a 200 mmHg, según el grado de severidad de la estenosis y el volumen de eyección. La eleva- ción de la presión telediastólica que acompaña el aumento de la masa muscular, refleja la disminu- ción de la distensibilidad del ventrículo hipertrofiado y no indica necesariamente que exista una insufi- ciencia ventricular. El ventrículo conserva por este mecanismo compensador un GC adecuado, sin dila- tación y con poco o ningún síntoma clínico. Estos enfermos mantienen un GC dentro de los valores normales y con elevación normal al realizar ejercicio, pero a medida que se intensifica la esteno- sis, sólo permanecerá normal en reposo y con el ejer- cicio se mantiene fijo el GC, o sea, que no se eleva en relación con el esfuerzo realizado, a lo que se asocia un riego coronario insuficiente. Cuando existe una desproporción entre la demanda y el aporte de oxígeno, aunado a un trabajo crónico de presión que conduce eventualmente a la disfunción ventricular, aparece la insuficiencia cardíaca congestiva, con GC reducido y volumen de eyección sistólico muy dis- minuido, lo que condiciona que el gradiente de pre- sión creado a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo sea pequeño a pesar de existir una grave EA con una eyección reducida; se aumenta el volu- men telediastólico, así como la presión media de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares, con aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca iz- quierda. Existirá EA grave cuando el gradiente sistólico ventrículo izquierdo-aorta sea superior a 50 mmHg, con un GC normal y con una reducción del área val- vular inferior a la cuarta parte de su tamaño normal.

Cuadro clínico En estos pacientes existe un período de latencia clí- nica muy largo, y permanecen asintomáticos aun- que haya un aumento gradual de la obstrucción y de la presión intraventricular; pero una vez que aparecen las manifestaciones clínicas, que por lo general con- sisten en fatiga ligera, disnea a los grandes esfuerzos y vértigos no bien definidos, entonces el curso se torna rápido, de meses o muy pocos años. De forma aproximada un 5 % de estos enfermos tienen muerte súbita, probablemente por arritmias, sin haber ma- nifestado nunca síntomas de la enfermedad. Los sínto- mas clásicos de EA son: angina de pecho (alrededor del 35 % de estos enfermos la presentan), que será el primero en aparecer y es producido por un des- equilibrio entre los requerimientos de oxígeno que el músculo hipertrófico demanda y lo que se le su- ministra; asociado a esto ocurre un flujo coronario deficiente en los vasos epicárdicos, aunque éstos sean normales. El 15 % de estos pacientes presentan sín- cope durante el ejercicio; esto se produce por la re- ducción normal de la resistencia periférica, asociada a la imposibilidad de aumentar el GC ante esta si- tuación. En la mitad de los enfermos con obstruc- ciones severas se presentan síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, condicionada por la disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. El tiempo transcurrido entre el comienzo de los sínto- mas y la muerte es aproximadamente de 2 años en pacientes con insuficiencia cardíaca, 3 para los sínco- pes y 5 años para los que presentan angina, con un porcentaje de muerte súbita global del 15 al 20 %.

Examen físico En el examen físico se comprueba un latido de la punta desplazado hacia abajo y afuera. Con frecuen- cia la palpación demuestra un frémito sistólico en el primer foco aórtico y, en muchas ocasiones, a la de- recha del cuello sobre las carótidas. El soplo aórtico es el dato más característico y clásico de esta enfer- medad; se ausculta en el foco aórtico, los vasos del cuello y, a veces, en el tercer espacio intercostal iz- quierdo, junto al esternón. Es mesosistólico, de eyec- ción in crescendo-in decrescendo, comienza después del primer ruido, con un clic de eyección, y termina antes del segundo ruido, de intensidad variable, aun- que por lo general marcada, de tono alto y timbre rasposo. No sólo se irradia al cuello, sino también hacia la punta y, en ocasiones, a la espalda. El segundo ruido, en el foco aórtico, está ausente o es muy débil; cuando se oye es único, aunque pue- de haber un desdoblamiento paradójico a causa de la prolongación de la sístole ventricular izquierda. El pulso es de poca amplitud, asciende y desciende lentamente y se le llama parvus et tardus en los ca- sos no complicados. La presión arterial es normal;sin embargo, la mayoría de las veces la presión sis- tólica está baja y la diastólica normal o algo eleva- da, de lo que resulta una presión diferencial pequeña.

Exámenes complementarios Radiografía de tórax – Electrocardiograma- Ecocardiografía- Cateterismo cardíaco.

Complicaciones Son numerosas las complicaciones que pueden pre- sentarse en la EA; entre ellas se señalan:

1. Insuficiencia cardíaca, que es la causa más frecuente de muerte. 2. Muerte súbita sin apenas síntomas previos. 3. Necrosis subendocárdica en las crisis de an- gina de pecho. 4. Infarto miocárdico transmural agudo

...