Anemia Hemolitica

ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

NOMBRES: MARIA DEL SOCORRO

APELLIDOS: PANTOJA

FECHA DE INGRESO: 9 DE MARZO DE 2012

Nº. DE HISTORIA: 27079822

Nº. DE CAMA: D

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 28 DE NOV DE 1957

Nº IDENTIFICACION: 27079822

EDAD: 54 AÑOS, 1 MES, 2 DIAS

SEXO: FEMENINO

DIRECCION: MZ 2 A CASA 29 PORTAL DEL SOL

PROCEDENCIA: PASTO

OCUPACION: AMA DE CASA

SEGURIDAD SOCIAL: EMSSANAR

ESTUDIOS: NINGUNO

ESTADO CIVIL: CASADA

SERVICIO: URGENCIAS

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente que acude al hospital local civil presenta escalofrío fatiga fiebre frecuencia cardíaca rápida dificultad para respirar piel de color amarillo.

ENFERMEDAD ACTUAL

Anemia hemolítica

ANTECEDENTES

Familiares: no refiere.

Patológicos: no refiere

Quirurgicos: no refiere.

Ginecológicos:

Menarquia:11 años

Ultima menstruación: Hace15 años

Ultimo parto: Hace 20 años

Ultima citologia: 15/01/11

Gestacion. 5 Parto: 5 Aborto: 0 Cesárea: 0

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ESTADO GENERAL

Paciente somnolienta en regulares condiciones generales, orientada en sus tres esferas,

SIGNOS VITALES

T/A: 120/80 mmhg. T°: 39ºc. P: 900 X' R: 20x´

EXAMEN FISICO

CABEZA

Inspección: Normo cefálica, su tamaño es proporcional al cuerpo, buen estado higiénico cabello castaño con presencia de canas, fino y seco, sin presencia de seborrea, con buena implantación.

Palpación. Presenta buena implantación del cabello, no hay presencia de masas.

CARA.

Inspección. Ovalada, simétrica voluminosa, piel integra y palidez, presenta cloasma escaso a nivel de los pómulos.

OJOS.

Inspección: buena implantación y distribución de cejas y pestañas, parpados no edematizados, buena integridad en conjuntivas, esclerótica blanca sin ramificación venosa, iris de color café, cornea transparente, pupilas isocoricas, movimientos oculares normales, paciente refiere no presentar fosfenos.

Palpación: no hay presencia de dolor ni masas.

OIDOS.

Inspección: simétricos buena agudeza auditiva, con presencia de cerumen en poca cantidad paciente refiere no presentar audífonos.

Palpación: no hay presencia de masas ni puntos dolorosos.

BOCA.

Inspección: labios húmedos, lengua rosada sin presencia de halitosis, secreción de saliva en cantidad normal, paladar duro y blando sin alteraciones, úvula bien localizada.

CUELLO.

Inspección: simétrico, sin presencia de lesiones ni cicatrices, movimientos de flexión, extensión inclinación y rotación normales.

Palpación: no hay presencia de dolor.

TORAX.

Inspección: piel blanca sin presencia de lesiones ni cicatrices.

ABDOMEN.

Inspección: normal

GENITOURINARIO.

Inspección: sin presencia de secreciones

MUSCULO ESQUELETICO.

Inspección: piel seca, a nivel de miembros superiores e inferiores no presenta edemas.

Palpación: no hay presencia de dolor.

PIEL Y ANEXOS.

Inspección: piel icterica, uñas en buen estado higiénico, no quebradizas.

Palpación: contextura normal y buena elasticidad.

EXAMEN OBSTETRICO

Mamas: areola hiperpigmentada, pezón bien formado, con salida de calostro sin presencia de estrías.

Abdomen: normal con presencia de estrías

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Genitales: a nivel de vagina presencia de liquido de color claro inoloro escaso.

Miembros inferiores: no presenta edemas.

HISTORIA

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