Apraxia Y Agnosia

La apraxia es muy común y se asocia a los trastornos afásicos en cambio la agnosia, por el territorio que tiene que estar lesionado para producirla esta muy alejada de las áreas del lenguaje, para que se pueda producir una agnosia, por ejemplo, visual tiene que estar lesionadas las áreas occipitales las cuales están muy alejada de las áreas perisilvianas, pero si se pueden producir otro tipos de agnosia como la asterognosia , también se podrían producir agnosias auditivas, pero las agnosias auditivas tienen que tener características bien especiales en cuanto a la lesión, tienen que ser lesiones gralmente bilaterales, por lo que hace que estas agnosias no sean tan frecuentes, también pueden asociarse a las agnosias, como son la sordera verbal pura de la palabra.

APRAXIA. Es una alteración en la ejecución de los movimientos aprendidos, se supone que todas las praxias son aprendidas , no es algo que tenga que ver con una respuesta refleja o que sea un tipo de actividad motora que uno hace sin que la haya ensayado previamente. Las praxias son muy variadas, recuerden que cuando aprendemos a caminar también se considera como una praxia, cuando aprendemos a tomar el cuchillo y el tenedor también son praxias, cuando aprendemos a tomar el lápiz para escribir, para vestirse, para lavarse las manos, tambien son praxias, todo implica un aprendizaje y eso es indudable que todos estos son movimientos aprendidos. Para que uno pueda hablar de apraxia hay ciertos reqisitos que son claves, por ejemplo, que debe haber ausencia de paralisis, pero a veces puede haber una paralisis leve, no es necesario que deba ser una paralisis importante, significativa, puede movilizar su extremidad pero no puede realizar con precisión el movimiento para llevar a cabo una actividad motora completa, como por ejemplo las que ya se mencionaron. Tiene que haber ausencia de trastornos extrapiramidales, por ejemplo en el caso de el balismo va a ser difícil evaluar las praxias, en este caso, el paciente tiene un trastorno con alteraciones del movimiento que le impide llevar a cabo una praxia, también se pide que no debe tener déficit perceptual, porque se le puede pedir al paciente que imite un gesto y el paciente no lo hace, no solo por un déficit auditivo sino porque no entiende el gesto que estoy realizando, y no deben haber alteraciones graves de la comprensión que impidan al paciente hacer lo que le estoy pidiendo, para evaluar, debo utilizar otros métodos como el recurso de la imitación, y lo ultimo, es descartar el deterioro cognitivo importante. Todo esto no debiera estar presente, o si lo está debe ser leve, para fonoaudiología, se evalúan además las praxias orales (movilización de los órganos fonoarticulatorios), pero si hay paralisis, no hablamos de apraxias orales.

Praxicones= engramas donde se guardan las praxias del habla, donde guardamos los movimientos que se requieren para los fonemas que vamos aprendiendo.

Entre las praxias de las extremidades encontramos:

• Praxia ideomotora: mas compleja, que se da en forma temporal. Gestos simples y aislados. Ej: peinarse. Puede ser en forma contextualiza, pero cuando se pone realmente a prueba es en forma descontextualizada

• Praxia ideacional: tiene que ver con una secuencia de movimientos. Ej: todos los pasos para lavarse los dientes

• Praxia conceptual : tiene que ver cuando un paciente usa mal un objeto, hay compromiso semántico

• Praxia de la marcha: el sujeto se le olvida caminar (apraxia). Se da en gente con hidrocefalia.

Muy característico de las praxias es la disociación automatico voluntaria.

Hay varios tipos. Las mas comunes para nosotros son las antes mencionadas , pero lejos la mas frecuente es la ideomotora que se produce por lesiones parietales. Circunvolución supramarginal, ahí estarían almacenados los praxicones (temporo espaciales del movimiento) es mucho mas común que se produzca en el hemisferio izquierdo.

Otro tipo de apraxias son las que involucran la cara, aquí tenemos:

• apraxia del habla

• bucolinguofacial (oral) por lesiones extensas de la región perisilviana, se puede dar en afasias de broca o de Wernicke. La apraxia oral no repercute en el habla.

Otro tipo de apraxias son las espaciales:

• constructiva

• del vestir se da por lesiones derechas

*la participación de los hemisferios en el dibujo son:

- derecho: lo mas global. Perdida de las relaciones topográficas, perdida de la integración.

-izquierdo: el detalle. Presente en las afasias mas severas y apraxias constructivas. Los engramas no siempre desaparecen pueden estar bloqueados

Las apraxias se pueden dar aisladas o varias simultáneamente, ya que muchas se ubican en la región parietal

• agrafia apraxica: dificultad para escribir los grafemas

- gestos transitivos: gestos que recaen sobre un objeto

- gestos intransitivo: gestos que recaen sobre la misma persona

todo lo proximal siempre esta menos afectado y lo distal (hacia las extremidades, mas alejado del hombro) esta mas afectado. Generalmente las lesiones son izquierdas.

Agnosias

Hay una dificultad para saber sobre algo, es decir, antes el paciente lo reconocia como tal pero ahora no lo puede reconocer, se produce la agnosia, para hacer agnosia, debe verse afectada de manera muy severa un input de información.

Por definición entonces, vamos a entender a la agnosia como una incapacidad para reconocer un estimulo a pesar de existir una adecuada sensación, o sea, el paciente lo ve, sabe que hay algo ahí, pero puede tener dificultad para saber de que se trata, no es que no vea, tiene la agudeza visual conservada, la visual es la mas común, también hay una agnosia perceptual y auditiva. En el caso de la visual, la visión esta conservada pero no puede reconocer.

La negligencia puede ser considerada como una agnosia espacial, pero la primera tiene que ver con la atención en el espacio. Por ejemplo, puede hacer pensar que estas en tu habitación, y te pido que la describas de la ventana hacia la puerta, si tienes una negligencia derecha, vas a describir todo lo que esta a tu izquierda , pero te pido ahora que te cambies de la puerta hacia la ventana y ahora vas a describir todo lo que no me describiste anteriormente y omites lo de la derecha, ya no es un problema de atención, si no que ahora internamente tu representación del espacio esta alterado, ahora no es que haya una alteración en lo que esta ingresando del entorno, sino que lo que tu te estas representando ahora, internamente esta alterado, entonces en la agnosia visual no es que no vea una parte o no atienda, es mas que eso.

Gralmente las lesiones están en la corteza parietal alta, temporal posteror bajo, osea circonvolucion 21 y 20 hacia el fusiforme , mas en el lado derecho que izquierdo que tiene que ver con el reconocimiento de caras, de ciertas grados de complejidad visual, las caras son difíciles de reconocer porque las variaciones son minimas .

Hay 2 vias visuales, la del que y la del donde, se supone que la del que viene desde el occipital hasta el temporal, con esta reconozco que tengo al frente, de que objeto se trata y la del donde, el donde esta ubicado, este corresponde a la región parietal. Estas alteraciones (agnosias) se producen porque están afectadas las áreas secundarias y terciarias (áreas de reconocimiento), las primarias NO porque estas producirían ceguera cortical.

Las más conocidas dentro de las agnosias visuales son la agnosia aperceptiva y se caracteriza porque el sujeto no puede parear los objetos iguales, yo le coloco varios objetos, un lápiz, tenedor, cuaderno, plato sobre la mesa y le digo que lo reconozco en unas fichas, el sujeto falla en esta tarea (pareo visual visual). En cambio en la agnosia visual asociativa, puede parear, esa es la gran diferencia, pero en las dos no pueden reconocer y la asociativa se cree que es un defecto mas cercano a lo semántico que a lo puramente visual, la aperceptiva es que no reconozco el objeto, lo veo pero no lo reconozco y no lo puedo parear, y en la asociativa no lo reconoce, pero SI lo puede parear. Otro defecto que puede acompañar a las agnosias es la acromatognosia, que es la incapacidad para percibir los colores. Otro defecto es la alexia óptica que es que el paciente al mirar las palabras, no las puede reconocer (parecida a la alexia literal) y la otra es la prosopagnosia que es la incapacidad del paciente para reconocer los rostros. También está la simultagnosia, que es la incapacidad para percibir varios objetos en forma simultánea , se presentan 2 objetos simultáneamente, por ejemplo los lentes y un lápiz, y se le pregunta al paciente que ve, y este atiende a una sola cosa o solo ve el lápiz o los lentes, no los dos. La simultagnosia se parece a la alexia sin agrafia (lee las letras pero no la palabra completa). Los pacientes con simultagnosia no saben cómo mirar, tienen movimiento ocular errático.

• Agnosias espaciales

Agnosia espacial unilateral (cuenta el caso del paciente que tenía un trayecto hecho y lo desviaron de la vereda que el venia, y se perdió) no registran lo que tienen que hacer para guiarse.

Los defectos visuales tienen mal pronóstico.

• Agnosias auditivas: incapacidad para reconocer los estímulos auditivos. Son raras las agnosias auditivas. También existen las negligencias auditivas, hay gente, por ejemplo, que no puede reconocer los estimulos auditivos del lado izquierdo, pero si a los del derecho, o al revés

• Astereognosia= agnosias táctiles

• Asomatognosia= agnosias del esquema corporal

• Como conclusión, las apraxias acompañan a las afasias, las agnosias es mas difícil, pero puede darse bajo ciertas condiciones, la astereognosia es la que mas puede acompañar a la afasia. Y la auditiva tiene que haber compromiso bilateral, y la visual por lesión de la arteria cerebral posterior, no produce afasia.

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