TIPOS DE APRAXIA

3. TIPOS DE APRAXIA

3.1 Apraxia ideomotora

Alteración en la capacidad para llevar a cabo movimientos voluntarios simples previamente aprendidos (PERO mantiene funciones motoras preservadas), bien sea por una orden verbal que el individuo ha recibido, bien al tratar de imitar un movimiento que muestra el examinador.

NO es un trastorno homogéneo, su valoración requiere que la exploración esté basada en pedir:

• Realización de gestos mediante instrucción verbal
• Imitación de los movimientos que realiza el examinador

(Ex: sujeto se acerca a la ventana y hace el gesto de decir adiós, pero es incapaz de hacer el mismo gesto cuando se lo pide el examinador).

ÁREAS AFECTADAS

• Vías que proceden del área de Wernicke con el córtex parietal 🡪 movimiento de orden verbal
• Vías que proceden de las áreas visuales con el córtex parietal 🡪 imitación de un movimiento

La dificultad se encuentra en el córtex parietal izquierdo y en la conexión entre el córtex parietal izquierdo y el área premotora en el córtex frontal de ambos hemisferios.

• Prerrequisito: Mantener comprensión verbal intacta

En el córtex parietal la instrucción verbal se asocia con los patrones de movimientos previamente aprendidos para ser transferida a las áreas de planificación motriz en el córtex frontal y el área motora primaria.

La lesión en el córtex parietal o en cualquiera de estas vías puede producir apraxia.

El córtex parietal genera y almacena patrones motores asociados a acciones. 

Los pacientes con lesiones parietales tienen afectadas las representaciones práxicas (los patrones de movimiento) y por lo tanto no pueden diferenciar si los movimientos que realizan son correctos o no.

EN CAMBIO, cuando el córtex parietal está preservado y están afectadas zonas más anteriores, los pacientes son incapaces de realizar el movimiento, pero lo intentan una y otra vez porque se dan cuenta de que no es el correcto.

FORMAS ESPECIALES DE APRAXIA

Lesiones en el cuerpo calloso anterior desconectan la información motora de un determinado movimiento (contenida en el hemisferio izquierdo, de las áreas del córtex frontal derecho) y se produce una apraxia callosa o unilateral en la que el paciente solo es capaz de imitar los movimientos con su mano derecha, pero se muestra apráxico con su mano izquierda (controlada por el hemisferio derecho).

Los pacientes apráxicos suelen mostrar alteraciones al posicionar espacialmente las manos o suelen mostrar movimientos poco coordinados con los dedos y las manos.

EVALUACIÓN

• Test de evaluación de apraxias de Florida: integra pruebas de gestos a la orden y por imitación.
• Pruebas no estandarizadas (más habitual): gestos simbólicos tradicionales (saludo militar, despedir…) gestos expresivos (amenaza, sensación de frio), gestos descriptivos sobre el propio cuerpo (fumar), gestos descriptivos de la utilización de un objeto (martillo), gestos con las manos.

3.2 Apraxia ideatoria

Alteración en la capacidad para llevar a cabo movimientos en secuencia. Muestran una planificación de las acciones desordenadas, pero son capaces de mantener intactos los movimientos simples que componen las secuencias.

Imposibilidad para usar objetos, con aparición de gestos inapropiados, incoherentes y desorganizados.

LESIONES

Habitualmente lesiones extensas y bilaterales que afectan ambos lóbulos parietales.

Muchos pacientes tienen elementos de apraxia ideomotora, muestran trastornos del lenguaje, déficits constructivos y alteraciones visuoespaciales, y la capacidad para realizar acciones. En muchos casos, la apraxia puede ser una combinación de todos ellos.

Strub y Black (1985), la apraxia ideatoria no es más que “la culminación de muchos déficits cognitivos significativos y clínicamente resulta en una incapacidad para relacionarse con el entorno”.

Algunos autores diferencian entre:

• Apraxia ideacional: alteración en el orden i en la secuencia de los movimientos. Se asocia con deterioro cognitivo extenso.
• Apraxia conceptual: alteración que se produce como consecuencia de un error en el conocimiento, en el concepto de los objetos, con los qu ese pierde la capacidad de realizar acciones asociadas al uso de herramientas y demás utensilios.

EVALUACIÓN

• Test de discriminación de gestos: permite valorar la discriminación entre movimientos correctos o incorrectos y la comprensión e identificación del gesto realizado por el examinador.
• Test de comprensión de gestos: permite valorar la comprensión del gesto realizado por el examinador.
• Pruebas no estandarizadas: utilización de un objeto en interacción con el propio cuerpo (peinarse, lavarse los dientes), utilización de un objeto sin relación con el cuerpo (doblar un papel), utilización conjunta de dos objetos (clavar un clavo), realización de actos que necesitan la asociación de movimientos mas complejos respecto a tres o más objetos (llenar un vaso de agua de una botella taponada), o una descripción detallada de actos mas complejos (hacer una tortilla).

3.3 Apraxia bucofacial

Alteración en la capacidad de realizar movimientos voluntarios con la cara, la boca, los labios o la lengua, a la orden de un examinador.  

Puede afectar movimientos:

• Transitivos (uso de herramientas): “haga usted como si apagara una vela”
• Intransitivos (gestos): “haga usted como si me hiciera burla con la lengua”

Del mismo modo que en la apraxia ideomotora, los pacientes mejoran su ejecución cuando se les muestra el objeto en los movimientos de tipo transitivo.

LESIONES

• Lesiones en el córtex parietal izquierdo, aunque en este caso solo se altera la capacidad de realizar movimientos a la orden verbal.
• Lesiones en el córtex frontal junto al Área de Broca produce incapacidad para imitar movimientos (muchos pacientes con afasia de Broca tienen apraxia bucofacial).
• Lesiones del opérculo temporal.

NO se alteran los movimientos rutinarios diarios, solo los que se ejecutan cuando se requiere una respuesta voluntaria a la orden del examinador.

En la exploración se utiliza una jerarquía:

1. Orden verbal (¿Cómo beberías liquido con una caña?
2. Imitación del mismo movimiento
3. Uso caña real

1. Apraxia constructiva

Alteración en la capacidad de organizar la información espacial y llevar a cabo actividades de visoconstrucción.

Incapacidad para planificar los gestos que permiten obtener una determinada construcción. Se observa desintegración en los gestos normales implicados en una construcción (espontáneamente o ajustándose a un modelo).

LESIONES

• Lesiones en la corteza parietal, normalmente derecha, aunque en algunos casos se produce por lesiones en la izquierda.
• Lesiones parietales bilaterales.

El diagnóstico implica que NO haya alteraciones motoras ni sensoriales que expliquen el déficit en la realización de la visoconstrucción.

Podemos determinar diferentes grados en la apraxia constructiva:

• Enlentecimiento
• Dificultad para reproducir un dibujo en perspectiva (3Dimensiones) junto con una buena ejecución de dibujos planos.
• Dificultad en actividades constructivas que exigen cierta elaboración (dibujo espontaneo o reproducción de figuras sencillas)
• Fracaso en ejecución de figuras sencillas
• Incapacidad para trazar formas simples (no se intenta o se garabatea).

1. Apraxia del vestido

Incapacidad para vestirse en ausencia de otros tipos de apraxia. Concierne solamente a la actividad del vestido. El sujeto contempla el vestido, lo gira y puede, incluso con muchos errores, llegar a ponerse una manga.

NO se entiende como una apraxia en sentido propio (igual que la apraxia de construcción).

Es una alteración que afecta la orientación espacial y la capacidad de rotación espacial de las prendas respecto a nosotros.

Los mecanismos que se ponen en marcha para realizar esta acción implican:

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