Asma En Pediatria

ASMA EN PEDIATRIA

¿Qué es Asma?

Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas (VA) que se caracteriza por obstrucción al flujo aéreo que puede revertir parcial o completamente, en forma espontánea o mediante un tratamiento específico. La inflamación de la VA es el resultado de interacciones entre células, elementos celulares y citoquinas y en individuos susceptibles puede causar broncoespasmo persistente o recurrente lo que origina síntomas como sibilancias, dificultad respiratoria sensación de opresión toráxica y tos, particularmente nocturna y post ejercicio. La inflamación de la VA se asocia a hiperreactividad de VA o hiperreactividad bronquial que se define como tendencia inherente de las vías aéreas a estrecharse, en respuesta a una variedad de estímulos como antígenos ambientales, ejercicio, irritantes, emociones, entre otros.

¿Qué importancia tiene el Asma en pediatría?

En EEUU se hospitalizan unas 500.000 personas al año (34,6% son < 18 años). El costo en salud por Asma asciende a 6,2 billones de US$/año y unos 1,8 millones de personas (47,8% < 18 años) requieren tratamiento en una unidad de emergencia. En el grupo de 5 a 17 años el Asma hace perder 10 millones de días/escuela e implica un costo por U$ 726 millones por ausentismo laboral. En Chile la prevalencia de Asma alcanza a 18% en la población de 6 a 7 años y 10% en la población de 13 a 14 años según el estudio ISAAC (International Study for Asthma and Allergy in Childhood), pero, junto a esta elevada prevalencia se aprecia menor gravedad de la enfermedad, menores tasas de hospitalización, menor requerimiento de UTI y casi nula letalidad (0,2 /100.000). Es interesante destacar que > 20% de los lactantes presentan sibilancias recurrentes, gatilladas por infecciones respiratorias agudas (IRA) altas. El 60%- 70% de ellos deja de tener sibilancias a los 6 años. Este grupo de “sibilantes transitorios” tiende a tener menos alergia aunque su función pulmonar inicial es anormal; se ha sugerido que poseen una VA de menor diámetro. Otro grupo de niños, que inician precozmente sus sibilancias, con fuerte entorno atópico, familiar y personal, continuarán sibilando a los 6 y a los 11 años. Similarmente el grupo de niños que inician tardíamente sus sibilancias (después de 6 años), frecuentemente son alérgicos y es más probable que continúen sibilando.

¿Cuáles son los mecanismos patogénicos básicos?

La intersección entre factores genéticos y ambiente llevan a inflamación de la VA con broncoespasmo, edema de mucosa y tapones mucosos y limitación al flujo aéreo, lo que determina cambios funcionales y estructurales en VA. En los asmáticos hay una herencia de tipo poligénica en que varios genes interactúan activamente. Son varios los cromosomas involucrados en diferentes aspectos de la enfermedad: presentación de alergenos a los linfocitos T (cromosoma 6), atopia (cromosoma 11q13, derivado de la madre), producción de citoquinas (CK) de inflamación incluyendo algunas interleukinas (cromosoma 5) y codificación del receptor adrenérgico beta2 (cromosoma 5q31-32).

Algunas evidencias experimentales apuntan a la existencia de desbalance entre 2 subpoblaciones de linfocitos, Th1 y Th2, predominando estos últimos, como parte de la patogénesis del Asma. Sus funciones son muy distintas: Th1, productor de IL-2 y gama interferón que contrarrestan la acción de CK derivadas de los linfocitos Th2, reduce la activación de L-B y participa en la inmunidad celular, constituyendo una forma de respuesta contra las infecciones y Th2, que participa en la reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I: se activan con la presentación de antígenos; los LB sintetizan anticuerpos IgE específicos que se unen a receptores de membrana, liberan CK y estimulan al Eosinófilo. Existiría una tendencia natural del sistema inmune del recién nacido a una respuesta tipo Th2 y mediante estímulos apropiados como la exposición precoz a infecciones y a endotoxinas favorece la expansión del fenotipo Th1 obteniendo una respuesta inmune balanceada. La pérdida de este balance explicaría en parte el aumento de la prevalencia de asma en países más desarrollados (teoría de la higiene).

En la inflamación de la VA participan diferentes grupos celulares:

- Mastocitos: responsables de la fase precoz de la reacción alérgica; su superficie posee receptores para la IgE. Cuando entran en contacto 2 moléculas de IgE con el alergeno se libera histamina y otros mediadores que produce broncoconstricción y edema inicial. A partir del ácido araquidónico de su membrana celular, y con la intervención de varias enzimas, como la fosfolipasa A2 y la 5-lipooxigenasa, genera leucotrienos (LT) -potentes broncoconstrictores y quimiotácticos- que amplifican la respuesta inflamatoria con la llegada de nuevos tipos celulares, responsables de la fase tardía de la respuesta alérgica, que se presenta después de 6 horas, y son causantes principales de la inflamación crónica. Los LT también son sintetizados por los macrófagos, eosinófilos y basófilos.

- Eosinófilos: sus gránulos contienen citoquinas proinflamatorias y agentes citotóxicos como proteína catiónica eosinofílica, factor activante plaquetario (FAP) y proteína básica mayor, esta última daña directamente el epitelio de la VA e intensifica la reactividad bronquial mientras que FAP ejerce efecto quimiotáctico sobre plaquetas, eosinófilos, neutrófilos y macrófagos, amplificando la respuesta inflamatoria.

- Linfocitos: participan de la fase tardía de la respuesta alérgica, libera linfoquinas, responsables de reclutar eosinófilos en el sitio de la inflamación.

- Macrófagos: liberan factores quimiotácticos para Neutrófilos y Eosinófilos.

- Células Epiteliales: libera mediadores lipídicos y citoquinas y producen NO que puede amplificar y perpetuar la inflamación de la VA. También tendrían rol de regulación del proceso inflamatorio por su capacidad de alterar el tono bronquial y reactividad de la VA.

- Endotelio vascular: moléculas de adhesión como selectina E, ICAM1, VCAM1, regulados por mediadores e interleukinas que participan en el reclutamiento y en la Quimiotaxis.

El sistema nervioso autónomo y el sistema nervioso no adrenérgico-no colinérgico también participa en la patogénesis del asma a través de neuropéptidos que modifican el tono bronquial y la inflamación, produciendo: broncoespasmo, hipersecreción, reducción del calibre de Va e hiperreactividad bronquial.

La base patogénica de la hiperreactividad bronquial, es decir, predisposición de las VA a estrecharse frente a variados estímulos como alergenos, irritantes ambientales, virus, aire frío, ejercicio, risa y llanto, está dada por la inflamación crónica de la vía aérea. Si esta inflamación se mantiene por años, produce cambios histológicos permanentes denominados “remodelación de la VA”- hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa y Fibrosis subepitelial con engrosamiento de la lámina reticular– que se asocia a mayor gravedad de la enfermedad y menor respuesta a broncodilatadores.

La obstrucción de la VA y consiguiente limitación al flujo aéreo reduce los flujos espiratorios y puede haber hiperinsuflación o sobredistensión, que inicialmente favorece la permeabilidad de la VA; sin embargo, se altera la mecánica respiratoria y aumenta el trabajo respiratorio. Al aumentar el atrapamiento aéreo y al progresar la gravedad de la obstrucción, el volumen corriente se aproxima al volumen del espacio muerto pulmonar, determinando hipoventilación alveolar. Dado que la obstrucción y la distribución del aire en las distintas unidades respiratorias son desiguales, y que la circulación de muchas unidades se ve alterada por la hiperpresión alveolar, se produce una alteración en la relación ventilación/perfusión, agravada por la vasocontricción secundaria a la hipoxia y la falla muscular respiratoria. Inicialmente hay hipoxemia y en casos graves, retención de CO2.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del Asma en el niño?

El asma se presenta generalmente como episodios recurrentes de tos, sibilancias y dificultad respiratoria de diverso grado. En muchos casos los episodios son gatillados por una IRA viral o por Mycoplasma. Otras veces el desencadenante es la alergia, lo que puede condicionar cierta estacionalidad como en el caso de los pólenes.

Signos característicos del Asma: los signos de obstrucción durante una exacerbación se describirán más adelante. En períodos intercríticos una minoría de los pacientes presenta signos variables de obstrucción bronquial; puede existir una piel atópica y síntomas de rinitis; sólo en casos muy graves se puede encontrar una deformidad del tórax, aunque este hallazgo junto a otros como hipocratismo digital, obliga a descartar la posibilidad de un SBO secundario como Fibrosis Quística o secuelas post virales, entre otros.

Formas especiales de presentación del Asma en el niño

- Tos crónica recurrente: generalmente de predominio nocturno, gatillada principalmente por el ejercicio, risa, llanto, sin sibilancias evidentes ni disnea.

- Asma por ejercicio: especialmente en escolares que presentan tos y sibilancias con dificultad respiratoria variable con el ejercicio, particularmente carreras prolongadas. La mayoría de los asmáticos moderados y graves también presentan síntomas con ejercicio.

- Asma del lactante: debe considerarse en lactantes con SBO recurrentes en contexto de atopia personal y/o familiar. Se estima que un 30% de los lactantes con SBO recurrente

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