BRONQUIOLITIS Definición

BRONQUIOLITIS

Definición

“Primer episodio de infección respiratoria acompañado de dificultad respiratoria, con sibilancias y/o crepitancias en la auscultación, en un paciente menor de 2 años.”

Es importante entender que bronquiolitis se refiere solo al primer episodio y que no todo lactante con sibilancias tiene bronquiolitis, siendo esto una base importante al momento de seleccionar el tratamiento. La mayoría de las bronquiolitis se pueden tratar de manera ambulatoria.

Epidemiología

Los virus que se encuentran con mayor frecuencia relacionados a la patología son:

• VRS: Responsable de la mayoría de los casos. Trasmisión por vía aérea o contacto con material infectado. El paciente es contagioso hasta por dos semanas luego de que inicio su infección

• Adenovirus: causa importante de bronquiolitis leve en lactantes, pero existen serotipos que pueden generar infecciones con una morbimortalidad más elevada.

Fisiopatología

Las lesiones anatómicas que produce la enfermedad principalmente por VSR son:

 Necrosis y edema del epitelio bronquial

 Destrucción de las células ciliadas con aumento de detritos celulares

 Aumento de la producción de moco formando tapones

Estas lesiones favorecen la formación de atelectasias en unas zonas y áreas hiperinsufladas en otras, por lo tanto se presentan 3 patrones de afección respiratoria:

1. Obstructivo con hiperinsuflación: niños mayores de 6 meses

2. Restrictivo: con condensaciones y atelectasias, lactantes más pequeños

3. Mixto: más frecuente, con hiperinsuflación y atelectasias.

FACTORES DE RIESGO DE GRAVEDAD PARA LA BRONQUIOLITIS

Factores del paciente Factores sociales

 Menor de 3 meses  Padres fumadores

 Prematuridad  Bajo nivel socio-económico

 Cardiopatía congénita  No lactancia materna o durante menos de dos meses

 Displasia broncopulmonar  Hermanos en edad escolar

 Inmunodeficiencia, fibrosis quística, síndrome de Down

Clínica

Es clásico que se presente un lactante, menor de dos años que consulta por cuadro catarral de 2-3 días de evolución, que ha ido empeorando, con aumento en la intensidad de la tos y aparición de dificultad respiratoria. Los síntomas más característicos son:

 Fiebre: No es obligatoria su presencia, si supera los 39° hay que excluir otras enfermedades.

 Rinorrea: precede a todos los síntomas

 Tos: uno de los síntomas más precoces

 Taquipnea: debe hacer sospechar de bronquiolitis o neumonía cuando se presenta

 Dificultad para comer: frecuentes por la disnea pero no son esenciales para el diagnóstico

 Trabajo respiratorio e hiperinsuflación del tórax

 Apnea

Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico por la presencia de los síntomas mencionados antes, a los cuales se deben asociar hallazgos de crepitaciones inspiratorios difusos y/o sibilancias al momento de auscultación. Además a la exploración física el dato más llamativo es la taquipnea. Se encuentran retracciones subcostales e intercostales por uso de musculatura accesoria e incluso aleteo nasal, tórax abombado y algunos pacientes pueden cursar con cianosis.

Existe un cuadro que permite medir el grado de dificultad respiratoria conocido como cuadro de Tal:

Puntos Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Sibilancias Músculos accesorios

0 < 120 < 30 No No

1 120-140 30-45 Fin espiración Leve tiraje intercostal

2 140-160 45-60 Inspiración / espiración Tiraje generalizado

3 Más de 160 Mayor a 60 Sin estetoscopio Tiraje- aleteo

Las radiografías de un alto porcentaje de niños son normales, por lo tanto no se indica en un cuadro de bronquiolitis típica pero si cuando se tiene duda del diagnóstico o se sospecha de otro patología de base, así como un empeoramiento brusco de los síntomas.

Complicaciones

Atelectasia por obstrucción de bronquios pequeños con secreciones es la más común.

Tratamiento

Medidas de soporte: mantener hidratado al paciente, monitoreo de FC, FR y saturación de oxígeno, proporcionar oxigeno suplementario a los pacientes que cursan con hipoxemia. Lavados nasales periódicos para mejorar los síntomas.

Broncodilatadores: se utiliza en un alto número de casos, principalmente los beta 2 agonistas siendo el salbutamol el medicamento de elección.

No se debe indicar antibióticos, porque es una infección viral, si se van a usar primer se debe confirmar el diagnóstico de una sobreinfección bacteriana.

Annette Chávez Lazcano Roberto Pastor Andujo Daniel Renteria Ponce

CROUP VIRAL

Es un síndrome clínico de obstrucción de la vía respiratoria alta, afectando principalmente el área subglótica y caracterizada por estridor laríngeo inspiratorio, voz ronca, tos “perruna” y en casos severos dificultad respiratoria.

Etiología

Afecta principalmente a niños de entre 6 meses a 6 años de vida, con un pico de incidencia a los 2 años de edad. Se presenta más en el género masculino que femenino, 1-4:1 Paraifnluenza tipos 1 y 3 y rhinovirus son los agentes etiológicos más frecuentes seguidos del enterovirus, virus respiratorio sincitial y virus influenza.

Fisiopatología y clínica

La infección viral produce una inflamación de la vía aérea, originando un edema e inflamación de la mucosa. Afectando principalmente el aérea subglótica y disminuyendo así su diámetro. Por lo tanto, se produce una mayor resistencia de flujo aéreo en la inspiración generando el signo del estridor. Si la inflamación no se controla y persiste, el paciente presentara signos respiratorios como tiraje intercostal, asincronía de los movimientos toraco-abdominales, fatiga y falla respiratoria.

Evolución clínica

Por lo general, el niño presenta resfrió común con duración de 1 a 3 días. Después aparece de forma abrupta dificultad respiratoria, estridor, tos “perruna”, generalmente sin fiebre ni aspecto tóxico. En casos moderados se puede presentar tiraje intercostal, aleteo nasal y taquipnea, en casos severos puede llegar a presentarse cianosis y disminución del murmullo pulmonar. 60% de los pacientes tienen una resolución clínica dentro de 48 horas de evolución.

Diagnóstico diferencial

Es importante conocer la evolución del padecimiento y la interrogación ya que hay condiciones con manifestaciones clínicas similares al Croup viral. La edad del niño es un importante criterio de diagnóstico. La apariencia del niño es importante, ya que un niño con mala apariencia o apariencia “tóxica” nos guía más a una traqueítis bacteriana, una epiglotítis o un abceso parafaringéo o retrofaringéo, más que un croup viral. El estridor puede estar presente en el 80% de los pacientes con epiglotítis. El diagnóstico diferencial se encuentra resumido en la Figura 1.

Sabemos que el croup viral es autolimitado en la mayoría de los casos, pero algunos casos llegan a evolucionar a un croup moderado o hasta a un croup severo. Y que cada uno manifiesta diferentes grados de síntomas y con estos datos podemos clasificar el grado de evolución de la enfermedad. Figura 2.

Diagnóstico

El diagnóstico es meramente clínico. Estudios complementarios como la biometría hemática o algún tipo de estudio de gabinete, no nos permitirá diagnosticar un croup viral, por lo tanto es importante una interrogación completa y directa, así como una buena exploración física y buen conocimiento de la enfermedad.

Un paciente con croup que no evoluciona de manera habitual o que hay sospecha que pueda ser otro diagnóstico, requiere evaluación endoscópica de la vía aérea, considerando principalmente la presencia de un cuerpo extraño como diagnóstico diferencial.

Para evaluar la severidad del croup existe la escala de Downes (Tabla 2) y el puntaje de Westley (Tabla 3), siendo la primera la más utilizada en la clínica y la segunda en estudios de investigación.

Tratamiento

Corticoesteroides sistémicos

Indicaciones

Una sola dosis del corticosteroide dexametasona está indicado en todos los niños con crup viral, independientemente de la gravedad (leve, moderada o grave).Una dosis de dexametasona por vía oral 0,15-0,6 mg / kg se debe dar incluso a los niños con crup leve.

Dosificación

La dexametasona fue el primer corticosteroide utilizado para el tratamiento del crup viral, dada a una dosis de 0,6 mg / kg por vía intramuscular.

• Leve: 0,15 mg / kg

• Moderado: 0,3 mg / kg.

• Grave: 0,6 mg / kg puede administrarse por vía parenteral.

La vía oral es más conveniente que la vía parenteral tanto para el niño y el personal.

Eficacia

Efectos beneficiosos de los corticosteroides sistémicos en el crup:

• Reducción de la intensidad de los síntomas relacionados con la obstrucción de la vía aérea superior (6, 12, y 24 horas después de tratamiento).

• La disminución del uso de epinefrina nebulizada.

• Duración de la estancia en el servicio de urgencias reducida.

• Un menor número de hospitalizaciones o visitas de vuelta a la sala de urgencias.

PREDNISOLONA ORAL EN COMPARACIÓN VS DEXAMETASONA

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