Bloqueos De Torax Y Abdomen

BLOQUEOS DE TÓRAX Y ABDOMEN

BLOQUEO INTERCOSTAL

Hay doce nervios intercostales que discurren por el surco inferior de cada costilla acompañado de vena y arteria. El bloqueo se realiza sentado o en decúbito prono. Se identifica el ángulo inferior de la costilla y se pincha al nivel del ángulo costal. Ese bloqueo se utiliza en el tratamiento del dolor, tanto agudo (fracturas costales, postoperatorio, etc.) como crónico (neuralgias intercostales).

Las principales complicaciones específicas son el neumotórax y la inyección extravascular. Esta contraindicado en pacientes con poca reserva respiratoria que usan para la respiración la musculatura accesoria.

BLOQUEOS TRONCULARES

La anestesia troncular está limitada a la cirugía del antebrazo y la mano cuando no es necesaria la colocación de un manguito de isquemia. Estos bloqueos se pueden hacer a nivel del codo y la muñeca. En caso de neuritis del nervio se contraindicara este caso de bloqueo.

Los principales bloqueos tronculares son:

• BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO: El nervio mediano desciende por el lado interno del brazo medial a la arteria braquial. A nivel del borde inferior del bíceps se localiza la arteria humeral, se retira hacia atrás y se pincha perpendicular a la piel. A nivel de la muñeca se pide al paciente que doble la mano contra una resistencia, asi se localiza el nervio por fuera del tendón del palmar menor y dentro del palmar mayor. Se utiliza para cirugías en la zona del mediano y para tratamiento del dolor.

• BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL: desciende por la cara interna del brazo. A nivel del codo la inyección se realiza la zona del canal epitrócleoolecraniano. A nivel de la muñeca el nervio se encuentra el tendón del cubital anterior por dentro y la arteria cubital por fuera. Es empleado para cirugías del quito dedo o del borde cubital de la mano.

• BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL: en el codo discurre por el canal bicipital externo y a nivel de la cabeza del radio se divide enrama anterior que es sensitiva y otra posterior que es motora. En el codo se pincha un centímetro por fuera del tendón del bíceps sobre la línea de reflexión. En la muñeca se introduce la aguja a nivel de la tabaquera anatómica.

BLOQUEOS DEL MIEMBRO INFERIOR

BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO

El plexo sacro da origen al nervio ciático, el cual tiene casi 2 cm de ancho al salir de la pelvis.

Este bloqueo debe ser de dos formas:

• BLOQUEO A NIVEL POSTEROLATERAL EN EL GLÚTEO: se coloca al paciente en decúbito lateral con las piernas y rodillas flexionadas y se toma como referencia el trocáner mayor, la espina iliaca y el hiato sacrocoxigeno. A partir de estos puntos se trazan unas líneas que nos dan el punto de punción.

• BLOQUEO POR VÍA ANTERIOR DEL MUSLO: con el paciente en decúbito supino se toma como referencia el arco crural y el trocánter mayor.

El bloqueo de este nervio permite la cirugía del pie, de los 2/3 inferiores de la pierna asociados al bloqueo del nervio crural y del muslo, si se asocia al bloqueo de los nervios femorocútaneo y obturador.

BLOQUEO DEL PIE

Hay cinco nervios que inervan el pie:

• Tibial posterior

• Safeno externo

• Tibial anterior

• Musculocútaneo

• Safeno interno

A nivel del tobillo, el bloqueo de estos nervios es relativamente sencillo y permite la cirugía del pie que no necesite la utilización de manguito de isquemia.

• Bloqueo del nervio tibial posterior: inerva la planta del pie y los lechos ungueales. Se pincha entre el maléolo interno y tendón de Aquiles.

• Bloqueo del nervio safeno interior: inerva la parte externa del pie y la parte externa y proximal de la planta. Se pincha a nivel del borde superior del maléolo externo por fuera del tendón de Aquiles.

• Bloqueo del nervio tibial anterior, musculocútaneo y safeno interior: puede realizarse con una única punción en el dorso del pie a nivel de la línea intermaleolar, en el centro de la misma.

BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL

El plexo braquial está formado por la unión de las últimas cuatro raíces cervicales y la primera raíz dorsal. Al fusionarse forman los tres troncos del plexo:

• Tronco primario superior

• Tronco primario inferior

• Tronco primario medio

Los troncos se dividen en una rama posterior y otra anterior para formar los tres fascículos o troncos secundarios:

• Fascículo externo

• Fascículo interno

• Fascículo posterior

Los fascículos dan lugar a ramas terminales. Los fascículos internos y externos dan lugar al nervio mediano. El fascículo externo finaliza como nervio musculocútaneo, el fascículo interno como nervio cubital y el fascículo posterior da lugar al nervio circunflejo y nervio radial.

El plazo se puede bloquear en cualquier punto de su recorrido desde el cuello a la axila. El plexo braquial se encuentra rodeado de una vaina de tejido conjuntivo formada por la aponeurosis del musculo escaleno anterior y del escaleno medio; así, el anestésico puede extenderse hacia arriba o debajo de la vaina. Sin embargo, esta vaina es discontinua, por lo que unos nervios se bloquearán más rápido que otros.

Hay tres vías de abordaje:

• VÍA AXILAR: es la vía más utilizada debido a la escasa posibilidad de complicaciones pulmonares. El paciente debe estar en decúbito supino con el brazo en abducción, el antebrazo en flexión de 90° y rotación externa. Se localiza la arteria axilar y se palpa hasta la zona más alta de la axila, para colocar la aguja más cerca del punto de los nervios musculocútaneo y circunflejo abandonan la vaina aponeurótica. La inyección debe ponerse donde desaparece el latido debajo del pectoral mayor, siguiendo con la aguja una orientación cefálica.

Esta técnica permite realizar la cirugía de la mano, antebrazo y codo. Está contraindicada si hay adenopatías, adenitis axilar o es imposible colocar el brazo en abducción. Alguna complicación específica puede ser el síndrome de Bernard-Horner por el bloqueo del ganglio estrellado y el hematoma por punción de la vena o la arteria.

• VIA RUPRACLAVICLAR O DE4 KULENKAMPFF: nos ofrece la posibilidad de un bloqueo del plexo braquial sin mover el brazo para su realización. La posición decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado contrario de la inyecccion.se pide al enfermo que baje el hombro para deprimir la clavícula y liberar la primera costilla. Se localiza el punto medio clavicular y se pincha un centímetro por encima y por fuera del mismo con un ángulo de 80° en dirección caudal, buscando parestesias.

Esta técnica está contraindicada en pacientes con insuficiencia respiratoria. Las principales complicaciones asociadas son:

• Neumotórax

• Bloqueo del plexo cervical

• Bloqueo del nervio frénico

• Bloqueo del nervio laríngeo o del ganglio estrellado

• Inyección epidural o subaracnoidea

• Enfisema subcutáneo o medeiastínico

Es obligatorio n control radiológico durante las primeras 24h tras la realización de esta técnica.

 Via interescalena: el paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza ligeramente rotada y alejada del lado del bloqueo. Se pincha en el triangulo ínterescaleno a la altura del cricoides en dirección caudal, media y doral hasta tocar la apófisis transversa en búsqueda de parestesias debajo del hombro.

Las complicaciones más habituales son bloqueo del nervio frénico, del plexo cervical del ganglio estrellado o del nervio recurrente. La aparición de neumotórax es casi nula.

ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

Consiste en la administración de un anestésico local en el sistema venoso del brazo, previamente excluido de la circulación general por un manguito doble de presión. Una vez inyectado el anestésico se difunde al espacio extracelular y es captado por el musculo y por el nervio.

Se utiliza para cirugía de mano, antebrazo y a veces de codo. Sus inconvenientes radican en duración limitada (máximo media hora) y en la desaparición de la anestesia, la analgesia una vez desinflado el manguito.

La principal complicación es la toxicidad sistémica, que ocurre cuando se desinfla accidentalmente el manguito durante o poco después de la inyección del anestésico o si la inyección ha sido demasiado rápida.

FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS. CONOCIMIENTOS BÁSICOS.

Anestésicos locales: son fármacos empleados a dosis y concentraciones adecuadas producen un bloqueo nervioso reversible, originando una pérdida de la sensibilidad de la zona circunscrita del cuerpo.

Su acción sobre las distintas fibras produce una pérdida de la función según el orden siguiente:

 Dolor

 Temperatura

 Tacto

 Propiocepción

 Tono muscular

Cando el anestésico es reabsorbido lentamente en la circulación, la vuelta e a sensación sigue en un orden inverso al anterior.

Los anestésicos locales se pueden absorber por cualquier mucosa, excepto la vesical, cuya absorción es casi nula. Esta absorción depende de varios factores:

 El pH del medio

 Volumen concentración y dosis

 Acción de vaso constrictores

 Lugar o zona de acción

De la sangre pasa a los tejidos en función de sus propiedades fisicoquímicas:

• Solubilidad en lípidos

• Fijación a proteínas plasmáticas

• Grado de ionización

Básicamente, todos

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