Torax Volante

TRAUMATISMOS DE TORAX

Cualquiera fuera la causa y mecanismo de producción, el traumatismo de tórax está constituido sólo como una lesión única, pero la mayor probabilidad es que esté compuesto o integrado por un conjunto de lesiones asociadas de distintos órganos, aparatos o sistemas.

Cada una de las lesiones tipo por órgano afectado, debe ser reconocida por sí misma y tiene un diagnóstico y tratamiento que le es propio.

Es habitual que alguna de las lesiones, presentes en un politraumatizado, no se reconozca al ingreso y sea identificada tardíamente, horas después. Sólo una metodología ajustada y sistematizada evitará en el manejo del politraumatizado la omisión de lesiones en las etapas iniciales.

Como en el manejo eficiente del TRAUMA, también en el Traumatismo de Tórax los buenos resultados en el manejo inicial y en las horas subsiguientes se logran siguiendo conductas o pautas automáticas o predeterminadas previamente. Consideramos que no sólo para ejecutarlas, sino que para discutir, adoptar e internalizar previamente estas pautas es útil hacerlo siguiendo seguir una secuencia de lesiones tipo en el traumatismo de tórax por órgano, aparato o sistema.

El Relato de Traumatismos de Tórax esta dirigido a cirujanos generales, más especialmente a quienes están completando su formación pero que tienen la responsabilidad de recibir y asistir en las primeras horas a politraumatizados graves. El objetivo es poner a consideración la elaboración de una metodología de análisis dirigida al Traumatismo de Tórax desglosado en las partes o lesiones tipo que lo componen. Se denominan lesiones tipo a cada una del conjunto de lesiones presentes en un traumatismo de tórax en que cada una de ellas afecta a elementos u órganos diferentes y/o se generan síndromes distintos. Se presentan en cada una de ellas las manifestaciones propias y características, y a través de cada lesión tipo se analiza su relación con el mecanismo causal (por heridas penetrantes o por traumas cerrados), se realizan las consideraciones diagnósticas y de tratamiento pertinentes.

Con esta concepción, el manejo, el diagnóstico y el tratamiento de un determinado traumatismo de tórax será el del conjunto de las lesiones tipo que lo componen.

LESIONES TIPO

Las 10 lesiones tipo más frecuentes y conflictivas en el manejo del traumatismo de Tórax, en nuestra experiencia, son las siguientes:

Fractura simple de costilla

Neumotórax

Hemotórax

Contusión Pulmonar

Tórax Volante

Lesión de tráquea y bronquios fuente

Lesiones de Corazón y Grandes Vasos

Lesiones de diafragma

Lesiones de esófago

Enfisema subcutáneo

1- FRACTURA SIMPLE DE COSTILLA:

a- Fractura simple de costilla aislada: Nos referimos a fractura costal única, doble y aún triple, pero sin lesión pleural, pulmonar ni vascular.

Diagnóstico: Dolor en puntada de costado que aumenta con la ventilación, la tos y

a la compresión externa. A la auscultación: crujido superficial. El diagnóstico clínico es el de

mayor importancia.

Diagnóstico Radiológico: En la Tele Rx No siempre se detecta la fractura costal. El

sentido de la Tele Rx de tórax en toda probable Fractura costal, es el de descartar

complicación pleuro-pulmonar asociada.

Tratamiento: Disminuir el dolor con reposo y el analgésico adecuado para el paciente.

En la fractura simple de costilla se desestima la infiltración intercostal, dada la muy buena

acción y tolerancia de analgésicos actuales.

b- Asociada (s) a lesiones pleurales o pulmonares : En términos generales el manejo diagnóstico y terapéutico es el mismo de la fractura simple de costilla.

Cuando existe un desplazamiento importante de los extremos fracturados con o sin tórax volante y se impone una toracotomía por la lesión pleuro pulmonar asociada, entonces está indicada la fijación quirúrgica de los extremos de las fracturas costales (tratada en el capítulo de Tórax Volante)

c- Presunción de lesiones asociadas:

La fractura de la 1ª o 2ª costilla obliga a descartar lesión de arteria o vena subclavia, por búsqueda de manifestaciones semiológicas y en la Tele Rx de Tórax.

La fractura de los últimos arcos costales (7º, 8º y 9º) obliga a descartar rotura de órgano macizo intrabdominal (hígado o bazo)

2- NEUMOTÓRAX:

Puede presentarse aislado o asociado a hemotórax, contusión u otras lesiones.

En el traumatismo cerrado se produce por lesión del pulmón por una costilla fracturada.

En la herida penetrante (bala o arma blanca) el aire puede ingresar a la cavidad pleural por el orificio parietal o por la lesión del pulmón

Diagnóstico: Alto índice de presunción en todo traumatismo cerrado de tórax. En la herida penetrante es una lesión obligada.

Examen físico: es difícil de realizar en un politraumatizado reciente, es posible a veces sólo detectar la falta de murmullo vesicular en la auscultación de regiones pectorales o axilares.

Rx de Tórax: obligada en todo politraumatizado. Se observa la imagen de colapso pulmonar total o parcial.

Tratamiento: Debe ser drenado siempre (tubo grueso de 9mm) , aún los de poco volumen, dado que el politraumatizado presenta otras lesiones asociadas, necesita de su máxima saturación de oxígeno y con cierta frecuencia se transforman en neumotórax totales o hipertensivos.

El uso de tubo de grueso, aún en neumotórax puros lo fundamentamos en que por su mayor débito permitirá mas fácilmente la expansión pulmonar y el cierre de la fístula broncopleural.

Evolución: En su gran mayoría los neumotórax traumáticos cierran y curan con drenaje pleural, excepcionalmente necesitan de un cierre quirúrgico.

3- NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

La fisiopatogenia y las manifestaciones están determinadas por una herida pulmonar (por costilla fracturada o bien por una herida penetrante de arma blanca) tangencial que facilita que se genere un mecanismo valvular que permite que entre aire desde el pulmón a la cavidad pleural en inspiración, pero que en espiración se adosan las caras de la herida y no permiten que el aire salga. Esto genera una hipertensión en la cavidad pleural lo que produce un agrandamiento del continente en el hemitórax afectado que incluye:

A) Una fuerte desviación del mediastino hacia el lado contralateral, que al hacerse progresiva determina en el curso de minutos u horas :

1) Compresión o más exactamente acodamiento de las venas cavas, especialmente de la vena cava superior (VCS). Esta “compresión” de la VCS determina:

- a) Hipodiastolia: Por un déficit severo y progresivo del lleno auricular que produce una caída importante y progresiva del volumen minuto cardíaco que se manifiesta por hipotensión arterial y taquicardia.

- b) Aumento muy importante y brusco del volumen venoso de retorno, lo que se manifiesta como ingurgitación yugular bilateral)

2) Disminución del volumen pulmonar contralateral que genera una insuficiencia respiratoria cuya repercusión mas importante es la de cianosis y acidosis respiratoria.

La hipodiastolia y la insuficiencia respiratoria determinan con relativa rapidez un shock que de no tratarse adecuadamente y de modo inmediato se hace irreversible.

B) El aumento del continente torácico que determina:

a) horizontalización de los arcos costales,

b) descenso del hemidiagfragma correspondiente y

c) desviación acentuada del mediastino.

Estos tres elementos se manifiestan y establecen diagnóstico en la radiografía de tórax de frente.

Las Manifestaciones Clínicas secundarias a:

- Hipodiastolia: Taquicardia severa y progresiva, hipotensión (pinzamiento de la presión diferencial) sin palidez ni signos de anemia aguda.

- Hipertensión VCS : produce ingurgitación yugular bilateral

- Insuficiencia Respiratoria : Disnea, polipnea, cianosis y acidosis respiratoria

Diagnóstico: Los expertos en Trauma han establecido que, en términos generales, que el diagnóstico de neumotórax hipertensivo se debe realizar al ingreso, en el manejo inicial, antes de la radiografía. La radiografía de tórax es casi imprescindible para el diagnóstico, pero implicaría una demora en que el paciente puede hacer el shock y el paro cardiorrespiratorio. Por lo cual el reconocimiento de las manifestaciones clínicas es fundamental para el diagnóstico.

Diagnóstico radiológico: La Rx solo se puede realizar en los pacientes levemente o no descompensados y acompañados del médico. La imagen radiológica es característica (desviación del mediastino, horizotalización de arcos costales, y descenso del hemidiafragma).

Tratamiento:

Con diagnóstico clínico o radiológico de certeza en ambiente quirúrgico, se debe colocar un drenaje pleural bajo trampa de agua.

En una sala de emergencia sin quirófano o ambulancia, reconocido el neumotórax hipertensivo, el tratamiento inmediato indicado es transformarlo en neumotórax normotensivo, con la punción con un trocar o aguja gruesa a través de un espacio intercostal, que permita la salida de aire al exterior. Transformado en normotensivo desaparece

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