CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICOS

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICOS

Por este conducto el (la) suscrito(a) _______________________________quien dice ser______________ del (a)_____________________________en referencia y quien se identifica con credencial_____________________ con número de folio ________________________ y dice tener________ años de edad, ser originario(a) de______________________________ y vecino(a) de la ciudad de__________________ con domicilio en______________________________, estado civil ___________________ y quien manifiesta lo siguiente:

Otorgo de manera voluntaria mi consentimiento para permitir que el(la) C_________________________________________________________ estudiante-terapeuta con número de matrícula____________________, de la Facultad de Comunicación Humana, realice unas valoraciones y/o diagnóstico y/o aplicación de propuestas terapéuticas a ______________________________________________de acuerdo al proyecto de Prácticas y Clínicas de la Facultad de Comunicación Humana, luego de haber sido informado(a) y comprendido detalladamente su totalidad sobre dicho proyecto y sobre los posibles beneficios directos e indirectos del diagnóstico y/o estudio en la salud del paciente.

Entiendo que la participación de ___________________________________en las valoraciones y/o diagnóstico y/o aplicación de propuestas terapéuticas, es en el sentido de que:

1. Es completamente voluntario y gratuito.
2. No se tendrá que hacer ningún gasto y no se recibirá remuneración alguna por la colaboración en el proyecto.
3. Como otorgante del consentimiento informado, puedo retirar a mi familiar del diagnóstico y/o estudio cuando así lo considere (mos), aún y cuando el estudiante-terapeuta no lo solicite, informando por escrito para ello a la Terapeuta responsable correspondiente: docente-asesora de la materia de Clínica , las razones que considere oportunas.
4. Asimismo la C.________________________________________, estudiante-terapeuta se compromete a:

1. Guardar estricta confidencialidad sobre las valoraciones y/o diagnóstico y/o aplicación de propuestas terapéuticas.
2. Proporcionar información actualizada cuando así lo solicite el (la) suscrito(a).
3. Desarrollar las valoraciones y/o diagnóstico y/o aplicación de propuestas terapéuticas en apego a los protocolos y normas de ética profesional aplicable.

Título de las valoraciones y/o diagnóstico y/o aplicación de propuestas terapéuticas:_______________________________________________________.

Lugar en que se llevarán a cabo dichas valoraciones y/o diagnóstico y/o aplicación de propuestas terapéuticas:________________________________________.

La MSP. ROSA MARÍA GÓMEZ QUIROZ, terapeuta responsable docente asesora de la materia de Clínica II, se encargará de supervisar y observar el desempeño del (la) C___________________________, estudiante-terapeuta en _______________________.

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