CASO CLINICO # 3

CASO CLINICO # 3

Edad: 5 años

Género: masculino

Raza: mestizo

LN: lima

LP: lima

Ocupación: ninguna

Peso: 15 Kg

Talla: 1.30m

Enfermedad actual:

Tiempo de enfermedad: 1 año

Forma de inicio: incidioso

Curso: progresiva

Signos y síntomas: sangrado de encías

FUNCIONES VITALES:

FR: 20 resp x min.

FC: 70 lat. x min.

T°: afebril.

EXAMEN CLINICO GENERAL:

– AREG, AREH, AREN, NO LOTEP.

– PIEL : Elástica, tibia.

– TCSC : Escaso.

– GANGLIOS LINFATICOS: No LAP.

Motivo de consulta:

Presenta sangrado en las encías y los dientes en mal estado.

Relato:

Hace un año la madre noto que las encías del paciente cubrían poco a poco sus piezas dentales y que presenta sangrado al momento del cepillado dental.

Hace un mes el paciente acude a su cita con el nerurosiquiatra, quien le dice que debe visitar a un especialista para que solucione el aumento y sangrado de sus encías.

Funciones biológica:

El paciente presenta sueño durante el día por lo que requiere medicación nocturna.

Antecedentes:

• Generales:

o Vive con sus padres.

o Se alimenta a base de papillas.

o Tiene vivienda propia que cuenta con servicios básicos.

o No cría animales que produzcan alergias.

• Fisiológicos:

o Pre natales: CPN (+), preclamsia a los 6 meses.

o Natales: Parto distócico pretérmino (8 meses).

o Postnatales: 10 meses diagnostican hidrocefalia. desarrollo psicomotor (-).

• Patológicos:

o Nacimiento: Ceguera

o 10 meses:

 Hidrocefalia operado portador de válvula.

 Parálisis cerebral infantil espástica distónico.

o 3 años: Paro cardiaco.

o Síndrome convulsivo: convulsiones diarias.

o Asma Dx medicado con bromuro de Inotropio, nebulizaciones frecuentes.

o Actualmente medicado con: Acido valproico 2 tb/mañanas, 1½ Tb/tarde, 2 Tb/noche; Fenobarbital 1Tb/noche; Diazepan 1Tb/noche. Estuvo tomando epamin hasta hace 3 meses

 SN: Convulsiones tónicas repetidas.

 Parálisis cerebral espástica diatónica.

 AR: Proceso respiratorio (tos no productiva)

 AC: Antecedente de paro cardiaco a los 3 años

 AU: No controla esfínteres utiliza pañal.

SOMA:

 Postrado

 Flexión de dedos e inclusión del pulgar dentro del puño

 Hipertonicidad muscular de miembros inferiores, semi flexión de rodillas y pies en equino.

 No moviliza sus articulaciones.

Plan de trabajo para el diagnóstico:

Se procede a la toma de radiografías panorámicas y peri apicales de las piezas (55), (65), (75) y (85).

Diagnostico sistémico:

 Parálisis Cerebral Espástica.

 Epilepsia sintomática

 Asma.

Diagnostico estomatológico:

 TEJIDOS BLANDOS:

o Gingivitis marginal y papilar asociada a placa bacteriana.

o D/C hiperplasia gingival asociada a fármacos.

 TEJIDOS DUROS:

o Caries dental con lesiones cariosas en piezas 55, 54, 51, 61, 65, 64, 75, 74, 71, 81, 82, 84, 85.

o Necrosis pulpar piezas 61, 71, 81.

Tratamiento farmacológico:

 Profilaxis antibiótica por válvula protésica (no es solo por la válvula protésica sino porque también ha tenido paro cardiaco, lo que puede correr

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