CASO CLINICO

CASO CLÍNICO.

• Identificación del paciente o datos personales

Iníciales del nombre y apellido: J.G.

Lugar de nacimiento: Cabimas.

Fecha de nacimiento: 23-09-02

Dirección actual: Tierra negra calle santa lucia # 30

Unidad donde ingresa: Emergencia pediátrica.

Edad: 7 años.

Sexo: Masculino

№ De Historia: 266552

• Antecedentes personales

Refiere a los 16 días de nacido con neumonía.

Hospitalizado por problemas renales.

Hospitalizado por mononeuclosis 7 meses de nacido.

Hospitalizado 2 veces por convulsiones febriles

Operado 05-07-2005 de hernia vesical, alérgico a la ampicilina sulfatan.

Fiebre prolongada por tiempo de 12 días, traumatismo cráneo

Encefálico sin lesión.

• Antecedentes familiares

Madre de 30 años aparentemente sana, Padre de 31 años aparentemente sano, abuelo paterno H.T.A., abuela paterna asma, abuela materna y abuelo materno aparentemente sanos.

• Resumen de ingreso

Fecha: 25-07-10

Hora: 09:17 pm

Turno: 7/7

• Motivo de consulta

Fiebre, dolor de cabeza, dolor de barriga.

• Refiere vacunación completa para su edad, no presento cartón comprobable.

• Enfermedad actual

Se trata de escolar masculino de 7 Años quien inicia enfermedad actual el 21/7/2010 comenzó a presentar fiebre de 39. 5ºc, dolor de cabeza, sangramiento por la nariz (abundante, rojo, militante no fétida) y dolor abdominal; motivo por el cual hoy 25/07/2010 ID= Dengue Hemorrágico con manifestaciones hemorrágicas.

• Valoración Física

Piel: leve palidez cutánea – mucosa, petequias

Cabeza: normocefalico, buena implantación de cabello

Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivo a la luz, movimiento oculares (+)

Oídos: buena implantación del pabellón ocular, canal auditivo externo permiable

Rinofaringe: tabique nasal central, fosas nasales permiables con epistaxis

Boca: mucosa oral de aspecto y configuración normal

Cuello: traquia central, cuello móvil sin tumoraciones

Ganglio linfático: no palpable

Tórax y pulmones: simétrico, normoespansible, MVA en ambos campos pulmonares, sin agregado FR=25x`

Corazón y vasos: RS (S Rs s/s Fc= 100x` )

Abdomen: blando, depreciable, doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaerios presentes.

Urinarios: no hay masas lumbares

Genitales: masculino de aspecto y configuración normal.

Ano y recto: permiables sin fisuras ni eritema perional.

Hueso- articulaciones – músculos: simetría si luxaciones ni deformidades.

Neurología y psíquica: consciente, alerta, irritable no matonico

Sensoriales: sin lesiones

• Fisiopatología del Dengue Hemorrágico

El virus del dengue tiene un claro tropismo por células del sistema linforreticular, en especial monocitos y macrófagos, aunque también puede infectar linfocitos B, células estromales en la médula ósea y hepatocitos. El mecanismo empleado por el microorganismo para entrar en la célula era hasta hace poco desconocido. Pero gracias a los estudios efectuados en la Universidad de Michigan por el doctor Yaping Chen y sus colaboradores, ha sido posible encontrar algunas de las claves moleculares responsables del fenómeno. Según las evidencias científicas, la glicoproteína E del virus (la cual hace parte de la envoltura externa) tiene en su estructura una secuencia de aminoácidos arginina-glicina-aspartato en una localización específica, que le permite reconocer ciertas moléculas de heparan sulfato ubicadas en la membrana celular del monocito.

• Medicamentos

Medicamento Nombre comercial Genérico Mecanismo de acción

Acetaminofen Atamel y tachipirin Acetaminofen Es un fármaco con propiedades analgésicas, sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor.

Vitamina C Cebion o vitadin Acido ascórbico Es un antioxidante, pues protege el cuerpo contra la oxidación, y es un cofactor en varias reacciones enzimáticas vitales.

Acido fólico Afloklin Acido fólico Es importante en la síntesis del ADN esta implicado en el proceso de proliferación celular rápida.

Complejo B Complejo B Vitamina B

Intervienen en el metabolismo de todas las células del organismo.

...