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CASO CLÍNICO: DATOS DE FILIACIÓN


Enviado por   •  23 de Noviembre de 2015  •  Informes  •  368 Palabras (2 Páginas)  •  293 Visitas

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CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN

  • Paciente: XXX
  • Sexo: Masculino
  • Edad: 68 años
  • Lugar de nacimiento: Quito
  • Residencia: Quito (Sector la Tola,  calle los Ríos y Esmeralda)
  • Ocupación: Chofer
  • Estado civil: Casado
  • Religión: Católica
  • Instrucción: Primaria
  • Grupo cultural: Mestizo
  • Tipo de sangre: ORH +
  • Lateralidad: Diestra

MOTIVO DE CONSULTA

Vómito, Diarrea, dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente, varón de 68 años de edad que acude al centro de salud la Tola quien manifiesta presentar diarrea, vómito, dolor abdominal e hiporexia.

 El paciente refiere además haber tomado dos días antes un bocadillo en la calle, que contenía carne de pollo con mayonesa y aproximadamente a las diez horas se inicia un cuadro de dolor abdominal tipo cólico con náuseas, diarrea (de 4 - 5 deposiciones diarias sin productos patológicos), fiebre de 38.5 °C, escalofríos, astenia y vómito de contenido gastrointestinal por tres ocasiones.  El primer día manifiesta que el cuadro se acompaño de cefalea holocraneal opresiva.

ANTECEDENTES

APP: No refiere

AQX: No refiere

APF: No refiere

Alergias: No refiere

HÁBITOS

ALIMENTICIOS: 3veces al día

MICCIONAL: 3 a 5 veces al día

DEFECATORIO: 4 a 5 veces al día

MEDICAMENTOS: N o refiere

TABACO: Ocasional

ALCOHOL: Ocasional

EXÁMEN FÍSICO

A su ingreso, el paciente presenta una moderada afectación del estado general, sin que se encontrara ninguna otra alteración en la exploración.

SIGNOS VITALES

  • FC: 78 lpm.
  • FR: 20 rpm.
  • PA: 130/70 mmHg
  • TEMPERATURA: 38.5 °C
  • SATURACIÓN: 92%
  • PESO: 66 Kg.
  • TALLA: 1,70 m.
  • IMC: 22,84.
  • ESCALA DE GLASGOW: 15/15  (O: 4, V: 5, M: 6).

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza

Normocefálica, cabello de implantación normal

-Ojos: Pupilas isocóricas, normo reactivas a  la luz, conjuntivas rosadas y escleras blancas.

-Nariz: Fosas nasales permeables

-Boca: Mucosas orales secas, pálidas, faringe no congestiva.

-Oído: Simétricas

Cuello

No presenta adenopatías.

Tórax

 Tórax simétrico, expansibilidad conservada.

-Corazón: Ruidos cardíacos normales

-Pulmones: Murmullo vesicular conservado, No ruidos sobreañadidos

 Abdomen

Distendido, depresible, con dolor difuso a la palpación superficial y profunda en marco colónico, ruidos hidro-aéreos aumentados.

Extremidades

No edematosos, pulsos distales presentes, fuerza y sensibilidad conservada

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