Caso Clinico

HISTORIA DE ENFERMERIA

1.- Datos de la identificación

Nombre y apellido: S J

Lugar de nacimiento: Perú

Fecha de nacimiento: 09/08/1960 Edad: 53 años Estado Civil: Casada

Dirección: Calle Monte, Calle N° 188, Apto 12 Barrio Mariño

Teléfono: (0281)2828567 Grado De Instrucción: Bachiller

Profesión u oficio: Comerciante

2.- Fecha De Ingreso: 08/01/13 Servicio: Emergencia

Cama: 01 Motivo De Ingreso: “Mareo Y Cansancio”

Diagnostico medico: Hemorragia Digestiva Superior

3.- Antecedentes Personales: Refiere apendicetomía a los 18 años de edad

EXAMEN FUNCIONAL: Datos Subjetivos

1.- Conocimiento Y Manejo De La Salud:

2.- Nutrición Metabolismo:

Alimentación diaria: 3 comidas diarias

Líquidos ingeridos: Si Uso de sal: Si

Métodos de cocinar preferencia: A la plancha

Consume café o té: No

Ingiere suplementos vitamínicos: No

Hay pérdida de peso o ganancia de apetito: Si

Nauseas: No Dentadura: Completa

3.- Eliminación

3. a.- intestinal

Problemas para evacuar: Si

Frecuencia de evacuaciones: 1 ves al día Ayuda: No

3. b.- Vesical

Problemas para orinar: Si

Frecuencia de micción: 3 veces al día

Por piel: Sudoración Normal

4.- Actividades Y Ejercicios:

Actividades diarias normales: Caminar

Ejercicios: No

Manifestaciones anormales al ejercicio:

Realiza por sí mismo sus propios cuidados: Si

Cuál es su hobbie: Ver Televisión

Cuanto tiempo le dedica: 2 horas diarias

5.- Sueño Y Descanso

Problemas para dormir: Si

Cuantas horas y cuales duerme: 6 horas de 10pm a 5am

Se despierta frecuentemente y porque: Si Para Orinar

Tiene frecuentes pesadillas: No

Hábitos para dormir: No

Ayuda para dormir: Toma Alprasolan

6.- Percepción Sensorial Conocimiento Y Comunicación

Conoce el proceso de su enfermedad: Si

Conoce la terapéutica para su enfermedad: No

Tiene problemas en audición: No Visión: Si

Usa lentes: No Ayuda auditiva: No

Otros déficit sensoriales: olfato, gusto y tacto: No

7.- Rol E Interacción

N° de personas en su casa: 3 Interrelación con ellas: hija y esposo

Estado civil: Casada Soporte de familia: Su esposo

Estado de salud de los miembros de la familia: Todos gozan de buena salud

Como se ha afectado su familia con su enfermedad:

Como se resuelves los problemas en su hogar:

Quien lo cuida durante su enfermedad: Todos sus familiares

Pertenece a algún grupo social: No

Cuál es su trabajo: Comerciante

Tiene muchos amigos: No

Tiene muchos enemigos: No

Como se lleva con sus compañeros de trabajo: Bien

8.- Sexualidad Reproductiva

N° de hijos: 3 Planes para sus hijos: Crecer, estudiar, hacer familia…

Planifica su familia: Si

Problemas en sus relaciones sexuales: No

Problemas sexuales después de la enfermedad: No

Embarazos: 3 Partos: 3 Hijos Vivíos: 3 Hijos Muertos: 0

Abortos: 0 Hembras: 1 Varones: 2

9.- Tolerancia Al Stress

Conoce que es el stress: Si

Es su trabajo estresante: Si Como maneja su stress: Trata de relajarse

Como se siente en el hospital: Incomoda

Cambia de estado emocional frecuentemente, porque: No

Que hace cuando esta disgustado: Se Altera

Se siente tenso frecuentemente: Si

Que ayuda para relajarse: Se ducha, ve televisión

Que cree que le propuse stress: El Trabajo, la situación Económica

Toma vacaciones anuales: No

10.- Autoestima:

Como se percibe: Algo deprimida

Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: Si, desanimo

Que lo ayuda cuando siente que ha cambiado su estado emocional: El afecto de la familia

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