COLECISTITIS

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

Nombre y Apellido: C.I.L.M

C/Identidad: 11.947.723.

Nº Historia: 206296.

Lugar y Fecha de nacimiento: Ciudad Ojeda 18/01/74.

Edad: 39.

Sexo: F

Estado Civil: Soltera.

Dirección: Bachaquero Av. 7 casa s/n frente a COL Lago.

II. INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.

Fecha de ingreso: 09/11/13.

Motivo de admisión: Dolor abdominal.

Diagnostico inicial: Abdomen agudo inflamatorio.

Diagnostico definitivo: Abdomen agudo inflamatorio (Colecistitis).

Valoración inicial: paciente femenina de 39 años de edad con antecedentes de Litiasis vesicular acude la mañana de hoy al servicio de urgencias refiriendo dolor que inicia en la madrugada localizado en la región de hipocondrio derecho y epigastrio de moderada intensidad que con el pasar de las horas fue aumentando, posterior a la ingesta de alimentos que se irradia a la espalda acompañado de nauseas y mareos que no cede con la ingesta de analgésico es valorada y se decide su ingreso.

EXAMEN FISICO:

Tensión Arterial: 130/75mmhg

Frecuencia Respiratoria: 18x’

Frecuencia Cardiaca: 75x’

Temperatura: 37°C

Piel: Hidratada, ligera palidez cutánea

Cabeza:Normocefalica.

Ojos: pupilas normoreactivas a la luz.

Oído: pabellón auricular bien implantado conducto externo permeable.

Nariz: Fosas nasales permeables sin lesiones, sin secreción.

Cuello: móvil, sin adenopatía.

Tórax: normoexpansible, FR: 18x´. Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados.

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo. FC: 75 x´. TA: 130/75mmHg.

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en Hipocondrio derecho y epigastrio, signo de Murphy (+), ruidos hidroaereos audibles en fosa iliaca derecha sin megalias.

Miembros Inferiores: Normales.

Miembros superiores: Normales.

III. ANTECEDENTES DE SALUD.

Personales:

Asmatica.

Habito tabáquico 2 cajas al dia.

Familiares:

Padre: vivo HTA.

Madre: sana.

IV. EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

Recibo usuaria de 39 años de edad consciente orientada con fluidoterapia pasando, DX: Abdomen agudo inflamatorio, se cumplen ordenes medicas y cuidados de enfermería.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS.

EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL INTERPRETACION

Cuenta blanca. 9.8X10´9/L. 5.0-10.0 Normal.

Hemoglobina. 12.3g/dl. 12.0-15.0. Normal.

Plaquetas. 237X10´9/L. 150-450 Normal.

Amilasa. 138 000.0-125.0 Elevado.

Glicemia 100g/dl 70-100g/dl Normal.

Fosfatasa alcalina 76U/L 65.00-300.0 Normal.

TGO 28U/L 0.000-34.00 Normal.

TGP 15U/L 0.000-36.00 Normal.

Bilirubina total 0,493mg/dl 0.000-1.000 Normal.

Bilirubina directa. 0,167g/dl 0.000-0,300 Normal.

Bilirubina indirecta 0,326 0.000-0.000 Elevado.

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