Pae De Colecistitis

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Hospital: HONORIO DELGADO Servicio: EMERGENCIA Tutora: LILY OLIVERA

I.- VALORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION

• NOMBRES Y APELLIDOS : Maria Herrera Maldonado

• EDAD : 28 años

• SEXO : femenino

• LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE REIDENCIA: Arequipa

• GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior

• OCUPACION : Ama de casa

• ESTADO CIVIL: Casado

• FUENTE DE INFORMACION: Paciente

• FECHA DE INGRESO: 16/05/2013

• HORA: 9.30am

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA :

Paciente programado para ser operado de Colecistitis aguda

3. EXAMEN FISICO:

En el centro quirúrgico no se realiza el examen físico del paciente, ingresa con Ha. Clínica completa tanto para cirugías de Emergencia, urgencia o programadas.

4. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

Examen MOPRI (Riesgo quirúrgico, Exámenes de Laboratorio y cardiovascular)

Placas de Rx

Tomografía

5. DIAGNOSTICO MEDICO:

• Actual:

Colecistitis aguda

6. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

Colecistectomía de Laparascopica

Tipo de Anestesia: Anestesia general endovenoso , inhalatorio intubado

11. VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

DOMINIO 1

Promoción de la salud

Buen estado de higiene

Piel limpia

Uñas de manos y pies limpias

DOMINIO 2

Nutrición

En ayudas desde hace 12 hrs

DOMINIO 3

Eliminación

Micción espontanea

DOMINIO 4

Actividad y Ejercicio

Respiración espontanea

Presión arterial no invasiva ……

Saturación de Oxigeno …

Frecuencia cardiaca …

DOMINIO 5

Percepción y Cognición

Lucido , orientado en tiempo y espacio

DOMINIO 9

Afrontamiento.

Tolerancia al stress

Intranquilo

Ansioso

DOMINIO 11

Seguridad y protección.

Paciente expuesto a injuria quirúrgica

DOMINIO 12

Confort

Protección de zonas de presión

II DIAGNOSTICO

DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS

PROBLEMA

DX NANDA

CAUSA R/C

CARACTRISITICAS

M/P

EVIDENCIA

Ansiedad

R/C procedimiento quirúrgico invasivo

M/P verbalización y expresión

Riesgo de infección

R/C procedimientos invasivos

Riesgo de lesión perioperatoria

R/C procedimientos invasivos, uso de equipos biomédicos e instrumental

Alteración de perfusión tisular

R/C procedimiento Neumoperitoneo

E/P distención abdominal con dióxido de carbono y efecto anestésico

Hipotermia

R/C temperatura ambiental

E/P temperatura <20°C en quirófano

III.- PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

BASE CIENTIFICA

Ansiedad

R/C procedimiento quirúrgico invasivo

M/P verbalización y expresión

Objetivo General:

El paciente lograra disminuir la ansiedad antes del acto quirúrgico.

Objetivo Especifico:

Se brindara apoyo emocional antes del acto quirúrgico.

1. Identificarse con el paciente e identificándolo por su nombre

2. Brindarle apoyo emocional

3. Explicarle en forma breve y clara los procedimientos a los cuales va hacer sometido

La ansiedad una respuesta normal que se produce cuando una persona percibe una posible amenaza. Su función es protegernos de dicha amenaza, haciendo que evitemos la situación, salgamos corriendo o luchemos.

Una buena preparación psicológica evitar cambios emocionales bruscos y se lograra la colaboración de parte del paciente.

Riesgo de infección

R/C procedimientos invasivos

Objetivo General:

Se realizará procedimientos de asepsia y antisepsia correctos

Objetivo Especifico:

Se controlará as medidas de esterilización mediante indicadores físicos, químicos y biológicos.

1. Cumplir estrictamente con medidas de bioseguridad en quirófano

2.Se realizara correctamente:

- Lavado de manos clínico

- Preparación de mesa con paquetes quirúrgicos

- Apertura con técnica aséptica de paquetes

- Lavado de manos quirúrgico

- Vestir el mandilón estéril

- Calzado de guantes con técnica cerrada

- Preparación de mesa mayo y auxiliar

- Vestir al equipo quirúrgico

- Procedimiento de desinfección de alto nivel de material termo nivel (fibra óptica y endoscopio)

4. Participar en forma activa en procedimiento quirúrgicos según técnica de instrumentación y medidas de bioseguridad

Bioseguridad es el conjunto de normas y procedimientos destinados a controlar los factores de riesgo biológico generados durante el proceso de atención al paciente.

El agua y jabón engloban a los microorganismos, produciendo arrastre mecánico, favoreciendo la disminución de los mismos.

Riesgo de lesión perioperatoria

R/C procedimientos invasivos, uso de equipos biomédicos e instrumental

Objetivo General:

Se evitara complicaciones por el uso de equipos biomédicos y posición antifisiológica.

Objetivo Especifico:

Se verificara el funcionamiento de los equipos biomédicos de Laparoscópica y se protegerán zonas de apoyo.

1. Protección de zonas de presión

2. Colocación de correas de seguridad al paciente

3. Verificar funcionamiento ,buen estado y limpieza de equipos biomédicos de Laparoscopia

4. Verificar el balón de Dióxido de carbono de reserva

Se evitara la discontinuidad de la cirugía lo que pondría en riesgo el procedimiento quirúrgico.

Alteración de perfusión tisular

R/C procedimiento Neumoperitoneo

E/P distención abdominal con dióxido de carbono y efecto anestésico

Objetivo General:

Se observara la evidencia de perfusión tisular efectiva según patrón basal anterior.

Objetivo Especifico:

Se mantendrá la presión intrabdominal en valores de 14mmHg a 15mmHg.

1.Monitorizacion de funciones vitales basales registrando en hoja de registros de enfermería

2. Colocación de vendaje elástico en miembros inferiores

3. Observación continua de insuflador de Dióxido de carbono para el control de presión intraabdominal

Neumoperitoneo permite visualización, reparación, extirpación de la vesícula, mediante la insuflación con Dióxido carbono de la cavidad abdominal.

El Dióxido de carbono es un gas compatible con el organismo.

La colocación de vendaje elástico en miembros inferiores favorece el retorno venoso y reduce el riesgo de formación de trombos.

Hipotermia

R/C temperatura ambiental

E/P temperatura <20°C en quirófano

Objetivo General:

Se mantendrá la temperatura en sus valores normales.

Objetivo Especifico:

Se activara el aire acondicionado después de cubrir al paciente con suficiente ropa esterilizada.

1. Cubrir adecuadamente al paciente

2. No activar el aire acondicionado mientras el paciente este descubierto

3. Finalizado el acto quirúrgico cubrir al paciente con cobertores calientes

IV.- INFORME E LA EJECUCION DE LA EVALUACION

Paciente postoperado de Colecistectomía de Laparoscópica sin complicaciones aparentes

V. REGISTRO DE ENFERMERIA

S

O Paciente bajo efecto anestésico.

A Alteración de perfusión tisular R/C procedimiento Neumoperitoneo E/P distención abdominal con dióxido de carbono y efecto anestésico

P Se observara la evidencia de perfusión tisular efectiva según patrón basal anterior.

I Monitorización de funciones vitales .Procedimientos antisépticos correctos.

Verificación buen funcionamiento de equipos biomédicos.

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