Colecistitis

1. LITOGÉNESIS DE CALCULOS DE PIGMENTOS BILIARES

A diferencia de los cálculos de colesterol, cuya patogenia ha sido ampliamente estudiada, el origen de los cálculos pigmentarios permanece aún menos conocido, aunque el paso final es la solubilización alterada de la bilirrubina desconjugada con precipitación de bilirrubinato de calcio y sales insolubles. Los cálculos pigmentarios pueden producirse en enfermedades con degradación de la hemoglobina, como la anemia hemolítica y la hemólisis por prótesis valvular cardíaca, pero en la mayoría de los casos la concentración de bilirrubina en la bilis es igual a la de los sujetos normales o a la de los pacientes con cálculos de colesterol. Solamente se ha comprobado una mayor concentración de bilirrubina desconjugada.

La composición de la bilis vesicular puede ser distinta de la de los pacientes con cálculos de colesterol, ya que contiene menos colesterol que en estos últimos. Los cálculos pigmentarios son el resultado de la precipitación y aglomeración de bilirrubina no conjugada que excede el 2 % en la composición de la bilis vesicular (la causa no se conoce).

Una hipótesis en cuanto a su formación es la siguiente:

Bilirrubina conjugada

Hidrólisis

P-Glucuronidasa

Acido glucurónico

Bilirrubina libre

+ Ca2+

Bilirrubinato cálcico

Los factores predisponentes para su producción son:

1. Hemólisis-cirrosis o nutrición parenteral total.

2. Infección de la vía biliar.

3. Estasis biliar.

En la cirrosis, aparte de la posible hemolisis por hiperesplenismo, existiría aumento de la bilirrubina desconjugada por insuficiencia hepática.

La infección biliar es la mayor causa de litiasis en Oriente por colangitis piógena. La presencia de Escherichia coli puede ser el origen de la hidrólisis de la bilirrubina; además, se han encontrado bacterias en la matriz de algunos cálculos pigmentarios, especialmente los de color pardo.

La estasis biliar puede ser un factor etiológico en los cálculos pigmentarios, ya que la solubilidad de la bilirrubina desconjugada es influida por el pH y el calcio iónico, que pueden encontrarse alterados en presencia de estasis biliar.

Los cálculos pigmentarios están compuestos por una cantidad variable de pigmentos y sales calcicas de bilirrubina, fosfato, carbonato y otros aniones.

Los cálculos de pigmento contienen menos del 20% de colesterol y son oscuros por la presencia de billirrubinato cálcico. Por lo demás, los cálculos de pigmento negros y pardos tienen poco en común y deben

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