CORNEA y ESCLEROTICA

CÓRNEA

ANATOMIA

• Tejido transparente

• Estrcutura uniforme, avascularidad y deturgescencia

• Insertada en esclerótica x el limbo (surco de la esclerótica)
• Espesor promedio:

• 550 um centro
• Dm horizontal 11.7 mm
• Dm vertical 10.6 mm

• 5 capas:

1. Epitelio (comunica con ep conjuntiva bulbar)

• 5 a 6 capas de cél

1. Membrana de Bowman

• Capa acelular clara
• Estroma modificado

1. Estroma

• 90% espesor de esta estructura
• Láminas entretejidas de fibrillas colágena
• 10 a 250 um de anchura
• 1 a 2 um longitud
• ópticamente trasparentes  
• Matriz de proteoglucanos hidratados + queratocitos (producen colágena y matriz)

1. Membrana de Descemet

• Lámina basal endotelio corneal
• Aspecto laminado al ME
• Nacimiento:

• Grosor 3 um

• Adulto:

• Grosor 10 a 12 um

1. Endotelio

• Una sola capa de células
• FUNCIÓN: Mantener deturgescencia del estroma corneal
• Muy sensible a lesiones y pérdida de células con envejecimiento

• Densidad nacimiento: 23 000 cél/mm2
• Densidad edad adulta: 2 000 cél/mm2

• Reparación endotelial:

• Limitada a agrandar y deslizar células existentes, con poca capacidad división celular

• INSUFICIENCIA → EDEMA CORNEAL

• Nutrición:

• Vasos del limbo, humor acuoso y lágrimas

• Córnea superficial toma  la > parte de O2 
• Nervio sensoriales:

• Primera división (Oftálmico) del trigémino

• Avascular y deturgescente

FISIOLOGIA

• Barrera protectora

• Endotelio y epitelio

• Ventana rayos de luz pasan a la retina
• Derturgescencia o estado de deshidratación relativa:

• Se mantiene por bomba de bicarbonato
• Endotelio

• Destrucción células endoteliales → EDEMA córnea y pérdida
• transparencia

• Limitado potencial de recuperación

• Daño epitelio → Edema transitorio y localizado

• Regeneración rápida

• Evaporación de agua película precorneal de lágrimas → HIPERTONICIDAD 

• Extrae agua del estroma corneal superficial para mantener el estado de deshidratación

• Fármacos para pasar a través de la córnea deben ser solubles en lípidos y agua

• Liposolubles → Epitelio
• Hidrosolubles → Estroma

RESISTENCIA CORNEAL A INFECCIÓN

• Epitelio barrera de entrada de MO
• Defectuoso estroma avascular y capa de Bowman → susceptibles a infección
• Streptococcus pneumoniae: Patógeno bacterial verdadero de córnea
• Gran inoculación, Compromiso barrera, Deficiencia inmunológica → INFECCIÓN
• Moraxella liquenfaciens (alcohólicos) → oportunista bacteriano

• Proteus, virus, acanthamoeba y hongos

• Corticoesteroides locales o sistémicos modifican reacción inmunológica

• Permiten a los MO oportunistas invadir

FISIOLOGIA DE LOS SINTOMAS

Muchas fibras nerviosas para percibir dolor, la mayoría lesiones superficiales y profundas causa:

DOLOR:

• Empeora con mov párpados (Superior) sobre córnea y persiste hasta curación
• Las lesiones empañan la visión (Localizadas centro)

FOTOFOBIA:

• Contracciónes dolorosas iris inflamado
• Dilatación de vasos del iris causado por irritación terminaciones nerviosas corneales

NOTA: mínima en queratitis herpética x baja sensibilidad al dolor

EXUDADOS:

• Úlceras bacterianas purulentas

ÚLCERAS CORNEALES INFECCIOSAS

• Úlceras corneales centrales son de origen infeccioso secundarias a daño epitelial
• Localización central
• HIPOPIÓN: colección de células inflamatorias como capa pálida en cámara anterior inferior.

• Es estéril
• Cuando hay ruptura de membrana de Descemet NO ESTERIL

• Úlceración supurativa central

• Infección por S. Pneumoniae

• Complica traumatismo Px con conductos nasolagrimales obstruidos

QUERATITIS BACTERIANA

Úlcera corneal por Streptococcus pneumoniae

• Manifiesta de 24 a 48 hrs después inoculación
• Córnea erosionada
• ULCERA SERPENTIGINOSA 

• Úlcera gris
• Circunscrita
• Difundirse forma errática (Sitio infección hacia centro)
• Bordes muestra ulceración activa e infiltración         

• Conforme segmento que sigue empieza a sanar

• Capas corneales superficiales afectan primero → luego parénquima profundo
• Hipopión
• Raspados: Diplococos gram(+) forma lancetas
• Tx:

• Inicial: Moxifloxacina, gatifloxacina o cefaloxina
• Levofloxacina, penicilina G, vancomicina, ceftazidima

Úlcera corneal por Pseudomonas aeruginosa

• Inicia infiltrado gris o amarillo en sitio de lesión epitelio corneal
• Dolor intenso
• Diseminarse con rapidez todas direcciones (Enzimas proteolíticas)
• Úlcera puede afecta toda la córnea

• Perforarla
• Infección intraocular grave

• Gran hipopión tiende a aumentar de tamaño
• DX:

• Infiltrado y exudado color azulado-verdoso PATOGNOMÓNICO
• Se asocia a uso de lentes de contactos blandos (uso prolongado)
• Uso de solución de fluoresceína contaminada o gotas oculares
• Raspado: bastoncillos gram(-) en pequeña cantidad

• TX:

• INICIAL: Moxifloxacino, gatifloxaxino, ciprofloxacino, tobramicina y gentamicina
• Fluoroquinolonas, polimixa B y carbenicilina

Úlcera corneal por estreptococos del grupo A:

• Estreptococo beta hemolítico 
• Estroma corneal infiltado y edematoso
• Hipopión moderadamente grande
• Raspado: Cocos gram(+) en cadenas

• Tx:

• INICIAL: cefazolina, moxifloxacino y gatifloxacina
• Fluoroquinolonas, penicilina G, vancomicina, ceftazidima

Úlceras corneales por Staphylococcus aureus:

• Se ven con + frecuencia
• Córneas comprometidas por uso tópico corticoesteroides
• Úlceras indoloras

• Asociarse con hipopión
• Infiltración corneal
• Superficiales y lecho ulceroso (firme)

• Raspado: cocos gram(+)
• Quertopatía cristalina infecciosa: Córnea apariencia cristalina

• Px terapia largo plazo con esteroides tópicos
• Nutrición deficiente

•  Tx:

• Vancomicina

QUERATITIS POR HONGOS

• FR:

• Lentes de contacto
• Enf inmunosupresoras
• Corticoesteroides

NOTA: corticoesteroides NO indicado

-Alteración respuesta inmunológica y estimulación actividad colagenasa-

• Úlceras indoloras

• Infiltrado gris
• Bordes irregulares
• Superficial

• Un Hipopión
• Lesiones satélites (sitios distantes área principal ulceración)
• Inflamación marcada del globo ocular
• Placa endotelial asociada con reacción grave cámara anterior
• Absceso corneal
• Candida,Fucasirium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium
• Raspados:

• Candida → seudohifas o levaduras
• Hongos → hifas

• Tx:

CANDIDA

• INICIAL Anfotericina B, variconazol y posacconazol
• Anfotericina B, nistatina, miconazol y flucitosina

HONGOS

• INICIAL: Natamicina, variconazol y posaconazol
• Anfotericina B y nistatina

QUERATITIS VIRAL

Queratitis por herpes simple

• Causa + común de ulceración corneal y ceguera corneal
• 2 formas: primaria y recurrente
• Forma epitelial es la contraparte de herpes labial
• Queratitis puede prolongarse por avascularidad estroma corneal,

• retarda migración de linfocitos y macrófagos hacia lesión

• VHS:

• Inmunocompetente → autolimitada
• Inmunologicamente deprimido → crónica y dañina

• Infección viral activa puede ocurrir sin células del estroma o células endoteliales
• Corticoesteroides tópicos pueden controlar respuesta inflamatoria dañina → facilita replicación viral

• Px bajo Tx con corticoesteroides bajo supervisión

• Muchos adultos no presentan ningún episodio de la enfermedad
• Después infección primaria → virus establece latencia en ganglio trigémino
• > esta causado po VHS tipo 1
• en niños y adultos tipo 2

• Lesiones corneales indistinguibles entre los dos

• Raspados lesiones epiteliales: liquido contiene células gigantes multinucleadas
• Cultivarse en membrana corioalaotidea huevo
• DX CLINICO: dendritas o úlceras geográficas y reducida o nula sensación corneal
• PCR → para identificación

CLINICA:

• VHS ocular primario

• Manifiesta como blefaroconjuntivitis vesicular
• Con afectación córnea
• Niños jóvenes
• Autolimitado
• No causa daño ocular significativo
• Terapia antiviral tópica PROFILAXIS

• Ataques recurrentes:

• Fiebre
• Sobreexposición luz UV
• Traumatismos
• Menstruación
• Unilateralidad

• 4 – 6 % lesiones bilaterales

• SÍNTOMAS:

• Irritación, fotofobia y lagrimeo
• Afectación parte central → ligera reducción de la visión
• Anestesia corneal primeras etapas de la infección

• Síntomas pueden ser mínimos

• Antecedente de ampollas por fiebre
• Úlcera corneal

• A veces único signo de infección herpética recurrente

• LESIONES:

• Úlcera dendrítica

• Ramifiación típica, patrón línea con bordes plumosos y bulbos en terminaciones
• Fluresceína + fácil de identificar

• Ulceración geográfica:

•  Enf dendrítica crónica
• lesión dendrítica adopta forma + amplia
• Bordes pierden cualidad plumosa
• Sensación corneal está disminuida

• Otras lesiones:

• Queratitis epitelial manchada, queratitis estelar y queratitis filamentosa
• Transitorias, se convierten en dendríticas típicas en 1 día o 2

• Opacidades subepiteliales

• Imagen semejante a un fantasma
• Defecto epitelial original pero > área subyacente a lesión epitelial
• Superficial
• Destaca con uso de fármacos antivirales

• Idoxuridina

• No persiste + de 1 año

• Queratitis disciforme

• Forma + común enf del estroma en VHS

• Estroma edematoso en área central en forma de disco
• Sin infiltración
• Sin vascularización
• Edema suficiente para producir pliegues en membrana de Descemet
• Precipitados queratínicos → bajo la lesió disciforme

• Pueden afectar todo el endotelio

• PATOGÉNESIS

• Reacción inmunológica antígenos virales en estroma o endotelio

• Edema signo + importante y dura semanas a meses

• Curación con mínima cicatrización y vascularización

• Autolimitada y dura semanas a meses

• Queratitis del estroma por VHS

• Áreas focales de infiltrado y edema
• + vascularización
• Predomina a causa de replicación viral
• Adelgazamiento corneal, necrosis y perforación (por corticoesteroides)
• Necrosis causada x reacciones inmunológicas agudas
• Hipopión con necrsosis
• Infecciones secundarias con bacterias  u hongos

• Lesiones periféricas de la córnea

• Líneas y muestran pérdida de epitelio
• Px + o – fotofóbico

TRATAMIENTO:

Dirigido a eliminación de replicación minimizan efectos dañinos de respuesta inflamatoria

• Debridación del epitelio

• Manera efectiva
• Reduce carga antigénica viral en estroma corneal
• Epitelio infectado fácil de quitar
• Aplicador con punta de algodón + agente ciclopkéjico-midriático (homatropina al 5%) dentro saco conjuntival
• Aplica vendaje compresor

• Cambiarse vendaje hasta que defecto corneal haya curado (72 horas)

• Farmacológica

• Corcicoesteroides

• Es mejor evitar
• Superinfección por bacterias y hongos
• Glaucoma y cataratas
• Acelerar adelgazamiento corneal
• Riesgo perforación

• Idoxuridina, trifluridina, vidarabina, ganciclovir y Aciclovir
• Ganciclovir y Aciclovir

• + efectivos

• Idoxuridina y trifluridina

• Epiiteliopatía tóxica

• Antivirales VO acivlovir

• Px atópicos susceptibles a en herpética ocular y dérmicas agresivas
• DOSIS: 400 mg x 5 veces al día NO INCOMPROMETIDOS

• 800 mg x 5 veces al día COMPROMETIDOS y ATÓPICOS
• 400 mg 2 veces al día PROFILAXIS

• Tx quirúrgico

• QUERATOPLASTIA DE PENETRACIÓN

• Rehabilitación visual en Px cicatrización corneal grave
• Hasta que enfermedad herpética haya estado inactiva por muchos meses
• Puede ocurrir infección herpética recurrente como resultado del traumatismo Qx y uso de corticoesteroides

• QUERATOPLASTIA LAMELAR

• Reduce potencial de rechazo de injerto corneal

• Control de mecanismos que desencadenan reactivación

• 2 años después del primer ataque
• Usarse aspirina para evitar fiebre
• Evitarse exposición excesiva al sol y luz UV

Queratitis viral por varicela zoster

Dos formas:

• Primaria: Varicela

• Manifestaciones oculares poco comunes
• Pústulas en párpados y sus márgenes
• Pocas veces queratitis

• Queratitis disciforme

• Recurrente: Herpes Zoster

• Acompaña de queratouveitis

• Varia de acuerdo con estado inmunológico

• Niños → enfermedad benigna
• Adulto mayor → enfermedad grave → enceguecedora
• Complicaciones:

• Si hay erupción dérmica en áreas inervadas del nervio nasociliar

• Altera el estroma y parte anterior epitelio úvea comienzo
• Lesiones manchadas y amorfas

• Excepto por una seudodendrita lineal

• Opacidades estroma inicio epiteliales
• Edema e infiltración celular leve
• Enfermedad del estroma → necrosis y vascularización
• Desarrolla a veces queratitis disciforme
• Pérdida de sensibilidad corneal → riesgo de queratitis neurotrófica

• Persiste después de lesión corneal este curada

• Uveítis tiende a persisti por semanas o meses → remite
• TX:

• Aciclovir V.O

• 800 mg  5 veces al día x 10 a 14 días

• Velaciclovir

• 1g 3 veces al día x 7 a 10 días

• Famciclovir

• 500 mg c/ 8 hrs x 7 a 10 días

• Corticoesteroides:

• Neuralgia postherpética
• Reducir queratitis, uveítis y glaucoma

NOTA: empezar terapia dentro 72 horas luego de haber aparecido e        xantema

QUERATOSIS POR ACANTHAMOEBA

• Protozoario
• Aguas contaminadas
• Uso de lentes de contacto hidrogel silicón o uso nocturno de lentes de contacto rígidos
• Exposición agua o tierras contaminadas

CLÍNICA:

• Dolor fuera de proporción
• Coloración roja
• Fotofobia
• Úlceración corneal indolora
• Anillo estromático
• Infiltrados perineurales
• Cambios confinados al epitelio corneal

DX:

• Cultivo en medio especial
• Biopsia de la córnea
• Examen histopatológico (trofozoitos o quistes)
• Citología impresión
• Microscopia confocal

TX:

• Etapas tempranas:
• Desbridación del epitelio
• Uso tópico:

•  isetionato de propanamida (solución 1%)
• Polihexametileno biguanida (solución 0.01 a 0.02%)
• Gotas oculares neomicina fortificada

• Queratoplastia:

• Enfermedad avanzada
• Detener progresión
• después resolución → restaurar visión

ÚLCERAS CORNEALES NO INFECCIOSAS

QUERATITIS EPITELIAL

Queratitis epitelial inducida por fármacos

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