La Cornea

1. INTRODUCCIÓN

La córnea es un tejido transparente que se encuentre en la parte frontal del ojo este tejido es altamente diferenciado tiene como función permitir la refracción y la transmisión de la luz. La cornea es la responsable del de la dos tercera parte de la potencia total del ojo, en los humanos el poder de refractivo de la cornea de aproximadamente 43 a 43.2 dioptrias. Su forma consiste básicamente en una lente cóncavo-convexa teniendo esta curvatura una medida aproximada de 7.8 mm la central anterior,un espesor central de 0.52 mm y un espesor periférico de 0.65 mm en contacto íntimo con la película lagrimal precorneal, y otra cara posterior, bañada por el humor acuoso. Estas relaciones permiten a la córnea carecer de vascularización, pues estos líquidos son los responsables de mantener sus requerimiento fisiológicos. El grosor alcanza casi 1 mm en la perifería y es algo mayor de 0’5 mm en la zona central. La córnea se compone de un epitelio estrafiticado escamoso no queratinizado, un estroma de tejido conectivo y de una monocapa celular endotelial. Aunque este tejido avascular es aparentemente simple en su composición, la enorme regularidad y uniformidad de su estructura son las que permiten su precisa transmisión y refracción de la luz.

Debe destacarse que la córnea, por añadidura, debe cumplir sus funciones en contacto con el exterior, con todas las agresiones posibles por sequedad, contaminación, bacterias, etc. Para ello necesita de unos sistemas protectores y de soporte que constituyen los anejos oculares la conjuntiva, el aparato lagrimal y los párpados. Por su relevancia durante el uso de las lentes de contacto tambien serán tratados en esta revisión.

2. Epitelio corneal

2.1. Estructura

El epitelio corneal contiene entre 5 y 7 capas celulares de epitelio escamoso estratificado, con un grosor total de 50-56 mm. En la zona periférica el número de capas aumenta a 8-10. Aunque tiene mucho en común con el epitelio conjuntival, se puede decir que son los 123 mm2 más especializados de la superficie corporal, manteniendo la transparencia y las características refractivas sobre un tejido conectivo avascular. Además de estas propiedades, mantiene una actividad metabólica y de barrera a los agentes externos, presentando una fuerte resistencia a la abrasión y una rápida capacidad de cicatrización.

Dentro del epitelio, se distinguen tres tipos celulares escamosas, en la superficie, intermedias y basales. Entre todas ellas existen unas uniones intercelulares muy desarrolladas con membranas celulares interdigitadas, que le confieren una gran estabilidad al epitelio. Las células escamosas o apicales son de forma poligonal y toman dos posibles aspectos al ser estudiadas por microscopía electrónica de barrido las células claras son células más jóvenes, mientras que las células oscuras se admite que son hipermaduras, próximas a la descamación. En la cara externa de las células superficiales existen unos procesos, denominados microvilli, que alcanzan una longitud entre 0’5 y 1’2 mm, con un grosor entre 0’15 y 0’5 mm que se van perdiendo con el ciclo celular y su abundancia determina el aspecto de célula clara (1).

Gracias a un denso entramado intercelular, el epitelio muestra una gran resistencia a la abrasión del parpadeo o de las lentes de contacto.

Existe un denso y complejo entramado intercelular que le permite resistir a las presiones de abrasión, bien fisiológicas en el parpadeo, bien durante el uso de lentes de contacto, especialmente las rígidas. Se han descrito varias clases de moléculas responsables de la adherencia intercelular, destacando en el epitelio corneal dos grupos 1) cadherinas, glicoproteinas dependientes del calcio, y 2) integrinas, proteinas integradas en la membrana celular. Además y al igual que otros epitelios, las células basales se unen entre sí utilizando microestructuras que además tienen un papel de comunicación y formación de barreras. Son fundamentalmente tres los distintos tipos de estructuras 1) desmosomas, interdigitaciones entre las superficies celulares, con varios componentes moleculares propios, 2) uniones estrechas ("tight junctions"), que forman un sistema estanco impidiendo el paso de moléculas, y 3) uniones comunicantes ("gap junctions"), mayores en las células basales, formando canales de iones y moléculas hidrofílicas. Las células del epitelio corneal se unen a su membrana basal por medio de unos complejos de adhesión, destacando la presencia de filamentos de queratina en la zona central del citoplasma, que constituyen los hemidesmosomas. Estos se fijan a fibrillas de anclaje situadas en la membrana basal, compuestas por colágeno VII, y que penetran en la estructura del estroma. A este nivel se encuentra toda una red de microestructuras de adhesión para mantener unido el epitelio, que está sometido a múltiples tensiones, al estroma (2).Los nervios sensoriales atraviesan esta membrana basal para dirigirse al epitelio casi en terminan próximos a su superficie. El epitelio central está exento de melanocitos y de células dendríticas presentadoras del antígeno (células de Langerhans), que sí se encuentran en el epitelio periférico. Esta característica puede explicar la buena tolerancia inmunológica del injerto corneal. En cuadros inflamatorios crónicos esta situación se puede, sin embargo, romper.

Todo este delicado entramado celular y extracelular permite mantener una barrera al paso de fluidos desde la lágrima al estroma y protege la córnea de infecciones bacterianas. Los microvilli presentes en la superficie de las células externas se asocian a un glicocalix al cual se adhiere la capa mucínica de la película lagrimal, estabilizándola. La importancia del epitelio como barrera queda demostrada por el edema estromal consecutivo a la abrasión epitelial, al absorberse fluido desde la lágrima.

El epitelio corneal es una barrera metabólica -regula el paso de líquidos y de ciertas sustancias- y defensiva -las bacterias no tienen capacidad de adherirse a un epitelio íntegro-.

Bajo el epitelio corneal se encuentra una membrana avascular denominada de Bowman, de 8-12 m de grosor y compuesta por fibrillas de colágeno (tipos I, III, V y VI). Su unión con las del estroma se hace de forma imperceptible, pero existe una evidente delineación con la membrana basal. Aunque se ha otorgado gran importancia a la membrana de Bowman en el mantenimiento de la transparencia corneal, lo cierto es que tras su ablación con láser excimer la claridad corneal se mantiene, así como la adherencia epitelial.

2.2. Renovación del epitelio corneal

Al tratarse de un epitelio de descamación, tienen que existir los medios para que las células se renueven de forma continuada. La renovación del epitelio corneal ha sido recientemente explicada por medio del concepto de célula primordial, localizada en el epitelio basal del limbo corneal. Las evidencias de dicho teoría se basan en 1) demostración de un ciclo celular lento, 2) incapacidad para unirse a anticuerpos específicos de la córnea, 3) son células ricas en ATPasa y anhidrasa carbónica, 4) existencia de un movimiento centrípeto del epitelio corneal, 5) su lesión provoca defectos de epitelización corneal y 6) los tumores de la superficie ocular nacen en esta zona. En los humanos, las células primordiales se encuentran protegidas por pigmentación y ubicadas en las palizadas de Vogt. Al dividirse en dos células, una de ellas no pierde su condición de primordial y es la otra la que, por medio de mitosis que amplifican la división, mantiene línea hacia la diferenciación terminal. Esta forma de división asimétrica permite tanto la renovación celular como la autoperpetuación de la célula primordial (3,4).

Las células primordiales del limbo son la fuente de las nuevas células epiteliales y aseguran su renovación constante.

La célula que se va a diferenciar (amplificadora transitoria), continuará dividiéndose y sufriendo una migración centrípeta desde el epitelio basal del limbo y, posteriormente, hacia la superficie, para terminar descamándose en la lágrima (teoría del movimiento XYZ de Thoft) (Figura 2). La velocidad de la migración centrípeta se ha calculado en 123 m por semana, pudiendo variar ante situaciones de agresión al epitelio.

Aunque se han señalado diferencias en el perfil de citoqueratinas y de proteínas en sus complejos de unión, existen todavía dificultades para poder identificar las células primordiales de las más diferenciadas. Los intentos para incrementar el ritmo de mitosis en estas células, utilizando factores de crecimiento o vitamina A, no han resultado convincentes.

3. Estroma CORNEAL

Su grosor central es de 0’5-0’54 mm, siendo mayor en la perifería en donde alcanza hasta 0’7 mm, lo que supone el 90% del grosor corneal total. Para ser transparente, el estroma corneal posee una estructura peculiar, conteniendo fibras de colágeno fundamentalmente de los tipos I y V. Estas se ordenan en unas 200 a 250 láminas paralelas a la superficie, teniendo todas las fibras una dirección igual dentro de cada lámina (Figura 3), pero entre las láminas la orientación es oblicua, presentando tendencia a una orientación vertical y horizontal, probablemente para compensar las deformaciones causadas por la musculatura extrínseca. El diámetro estrecho de las fibras (entre 30 y 38 nm) es una característica que contribuye a la transparencia y se debe a la proporción de la molécula de colágeno V.

El espacio interfibrilar contiene proteoglicanos de tipo keratán sulfato y dermatán sulfato, estando más presente el primero en el estroma central y anterior. Su papel en este espacio se explica

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