CRISIS OCULOGIRAS

CRISIS OCULOGIRAS:

Se han reportado en la literatura  médica la aparición de crisis oculógiras asociadas a la metoclopramida, pero son escasos, si es que existen,  aquellos que relaten la aparición de nistagmos concomitante. Además muchas de las asociaciones entre la metoclopramida y las crisis oculógiras comunicadas se presentaron en pacientes que estaban polimedicados, en tratamiento con fármacos neurotrópicos o que presentaban alguna patología neurológica o psiquiátrica simultanea; a diferencia del caso que presentamos a continuación donde la paciente no consumía ningún otro medicamento y que carecía de alguna patología neurológica o psiquiátrica concomitante.

CASO CLÍNICO

Una paciente de 25 años de sexo femenino acudió a urgencias de oftalmología por presentar desviación superior de la mirada en forma tónica y sostenida, cuadro se inició durante la noche del día anterior, no refería dolor ni disminución subjetiva de la agudeza visual. Como antecedentes refiere que dos días antes padeció cuadro de vómitos y nauseas, que no interferían con su actividad,  se medicó con metoclopramida 10 mg cada 6 horas por vía oral. Después de la cuarta dosis presenta cuadro descrito. No presenta ninguna otra patología, ni se encuentra bajo algún tratamiento concomitante.

Al examen cuenta con agudeza visual de 1 en forma monocular en ambos ojos. Se observa desviación de la mirada en sentido superior acompañado de nistagmos de tipo torsional con fase rápida hacia la izquierda, que aparece espontáneamente. Cuadro cesa cuando la paciente ocluye los parpados e intenta mirar de frente, al reiniciar los movimientos extraoculares aparece nuevamente supraversión de la mirada y el nistagmos torsional.

Sintomatología remite con la inyección intramuscular de biperideno y posterior toma del mismo medicamento vía oral en dosis descendentes.

DEFINICIÓN

Las crisis oculógiras son una forma de distonía focal y pueden ser primarias o secundarias, usualmente a medicación, se caracterizan por una desviación espasmódica de la mirada hacia arriba (con mayor frecuencia), lateral, abajo o en forma oblicua; frecuentemente se acompaña de distonía de otros grupos musculares. Tiene una duración de minutos a horas.1,2,3

Las crisis oculógiras pueden estar acompañadas de la distonía de otros músculos o grupos musculares como los faciales, cervicales, axiales o apendiculares; sin embargo la de mayor gravedad es la afección de los músculos laríngeos ya que pueden provocar laringoespasmo.4,2

EPIDEMIOLOGÍA

Las crisis oculógiras se asocia a los efectos adversos de diversos tipos de fármacos, por lo que en la consulta por motivo de este tipo de distonía deben valorarse los diagnósticos diferenciales para un correcto manejo médico, siendo el interrogatorio fundamental para el diagnóstico adecuado. 2

La reacción de distonía aguda puede aparecer dentro de los primeros días del tratamiento,5 comúnmente dentro de las primeras 48 horas de tratamiento o de un cambio en la dosis; el 90% aparece dentro de los primeros 4 días. En un 80% se presentan durante la segunda mitad del día, probablemente por alguna relación con el ritmo circadiano.4 

Se han reportado la aparición de crisis oculógiras agudas desencadenadas por metoclopramida que recurren a pesar de la disminución y posterior suspensión total del fármaco.6

Se han reportado una gran cantidad de fármacos relacionados con las crisis oculógiras, teniendo la gran mayoría en común el padecimiento de algún cuadro neurológico o psiquiátrico.

 Los antipsicóticos típicos  tienen una gran capacidad capacidad de producir distonías agudas por sus efectos extrapiramidales3. Los antipsicóticos atípicos como la olanzapina, quetiapina,7aripiprazol,8ciprazidona.2 La risperidona se ha asociado a la producción de crisis oculógiras a bajas dosis.9 

Fármacos antiepilépticos como la carbamazepina.10 El topiramato también se ha asociado a la producción de crisis oculógiras.11,3 Se ha reportado que la sobredosis de lamotrigina provoca crisis oculógiras en pacientes tratados por epilepsia.12

Son escasos los reportes de crisis oculógiras producidas por los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, se ha comunicado la distonía ocular con síntomas anafilácticos producido por el escitalopram.13

Algunos antihistamínicos, como la cetirizina, se han asociado con la aparición de crisis oculógiras.11

Se ha reportado que la cefixima indujo crisis oculógiras en un paciente pediátrico con el antecedente de déficit de atención e hiperactividad sin tratamiento farmacológico.5

Otras fármacos y drogas relacionadas con la producción de crisis oculógiras son el litio, la cocaína y la tetrabenacina.2,11

Es conocido que la metoclopramida provoca crisis oculógiras.2

ETIOLOGÍA

La metoclopramida en un agente gastroenterológico proquinético  que tiene acción serotoninérgica (ya que es un agonista del receptor 5-HT4) ,antiserotoninérgicas (se comporta como inhibidor del receptor 5-HT3) además de efectos antidopaminérgicos D2 centrales y periféricos,14 pertenece al grupo de las benzamidas enantiomérica sustituidas; las cuales tienen actividad neuroléptica y antipsicótica.15

Tras su administración oral la metoclopramida se absorbe por el tracto  digestivo llegando en una hora aproximadamente a su concentración máxima en sangre, tiene la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica16. su acción perdura entre 1 y 2 horas, luego sufre sulfatación y  glucoronización hepática excretándose por la orina con una semivida de 6 horas aproximadamente.15,14

El umbral de dosis que determine la aparición de los fenómenos extrapiramidales es muy variable, lo que dificulta el establecimiento de un adecuado punto de corte para las dosis apropiadas de metoclopramida. 17

La metoclopramida es un sustrato e inhibidor de la enzima hepática citocromo  P450 subclase CYP2D6. Los efectos extrapiramidales originados por este fármaco son frecuentemente observados en pacientes que portan un polimorfismo en el gen que codifica la enzima CYP2D6 lo que origina un producto carente de actividad enzimática.18 En este contexto los pacientes que consumen metoclopramida simultáneamente a fármacos con metabolismo en la CYP2D6 como los antidepresivos y los neurolépticos tienen un mayor riesgo de padecer crisis distónicas, debido al mayor acúmulo de los fármacos y al aumento de su toxicidad.19

El mecanismo fisiopatológico de las crisis oculógiras permanece confuso, los estados hipodopaminérgicos y los hiperdopaminérgicos han sido sugeridos como probables causantes de estas reacciones distónicas agudas. Los niveles hipodopaminérgicos se asocian con una sobreactividad colinérgica y aumento de la sensibilidad de los receptores muscarínicos lo cual facilita la aparición de los fenómenos extrapiramidales. 6

Los estudios moleculares encontraron inicialmente 2 tipos de receptores domínicos D1 y D2, posteriormente se descubrió tres tipos de receptores D3, D4, D5. Se agruparon en 2 grupos, los semejantes al receptor D2 (D2, D3, D4) los cuales inhiben la actividad de la adenilciclasa y los semejantes al receptor D1 (D1 y D5) encargados de activar la adenilciclasa.20, 21

La metoclopramida tras atravesar la barrera hematoencefálica se une a los receptores domínicos D2 comportándose como un antagonista de éste, lo cual lleva a la activación de la adenilciclasa, con posterior desequilibrio de la dopamina – acetilcolina, lo cual lleva a la aparición de los signos extrapiramidales como la distonía aguda y las crisis oculógiras. Éstas se deberían a una actividad colinérgica excesiva que se puede demostrar por la rápida eficacia de los fármacos con efectos anticolinérgicos centrales.2

El receptor dopamínico D2 se encuentra en grandes concentraciones en el núcleo estriado, en el segmento externo del globo pálido, en el tubérculo olfatorio, en el núcleo accumbens, en el área prefrontal, temporal, entorrinal, en la amígdala, en la región septal en el cíngulo, en la pars compacta de la sustancia negra, en el hipotálamo. Existen otras áreas donde se han localizado la menor expresión del gen que codifica el receptor D2.20 

Las estructuras del mesencéfalo rostral, como el núcleo intersticial de Cajal y el núcleo rostral intersticial del fascículo longitudinal medial juegan un rol importante en la realización de los movimientos verticales. El núcleo intersticial de Cajal y el fascículo longitudinal medial a la vez que los núcleos que integra reciben fibras eferentes del núcleo estriado y del Globo pálido. La afectación de las estructuras del mesencéfalo rostral produce la deviación sostenida de la mirada vertical.2,22

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