“Caso Clínico” Valoración de Enfermería

“Caso Clínico”

troducción.

Valoración de Enfermería

1. Identificación del paciente:

• Nombre:                                         V.W.F.F
• Edad:                                             65 años.
• Fecha de nacimiento:                    03/09/1952
• Sexo:                                             masculino
• Escolaridad:                                 Enseñanza Media Completa
• Profesión:                                     Ayudante de mecánico
• Previsión:                                     FONASA.
• Religión:                                       No refiere  
• Región:                                         Iquique
• Comuna:                                      Alto hospicio
• Nacionalidad:                               Chileno
• Estado civil:                                  Casado
• +
• Hijos:                                            2 hijos
• Fecha accidente:                         28-10-2015

• Fecha de ingreso a Mutual :        25-10-2015
• Fecha de ingreso a 4°cirigia general:           09-10-2015
• Servicio:                                      Cuarto Cirugía General
• Habitación :                                 401-B
• Tipo de régimen:                         Régimen diabético
• Patrón de sueño :                       Normal (Sueño reparador)
• Patrón de eliminación:                Deposiciones (+) formadas
•                                                    Diuresis (+) 3 veces al día color clara
• Consumo de tabaco :                (-)
• Consumo de drogas :                (-)        
• Peso :                                        1.75 cm
• Talla:                                         100 kg
• Imc:                                           36.2 (Obeso tipo I)
• Hospitalizaciones previas:        (-)
• Cirugias previas :                      (-)
• Alergias:                                    (-)
• Enfermedades crónicas:           Diabético, Hipertenso
• Medicamentos de uso diario:   Enalapril, Nifedipino, Glibenclamida.
• Contacto de grupo familiar:      Esposa
•  Con  quien vive                       Esposa y 2 hijos
• Tabaco : Negativo
• Drogas :Negativo

Anamnesis próxima:

Sufre accidente laboral el día 08/05 cuando se encontraba sentado en escalera al lado de compañero, el cual se encontraba trabajando con una gata hidráulica ,sin darse cuenta esta gata se desplaza golpeando y cayendo un cilindro hidráulico de 400 kg, sufriendo una herida contuso cortante sobre pierna derecha, su primera atención fue en el consultorio de Alto Hospicio lo cual se maneja con vendaje más analgesia el mismo día se traslada a Hospital de Iquique estando internado por 17 días se le realiza aseo quirúrgico se le trata con antibiótico por 14 días  más curaciones,  antibiótico  pasando por lo que se traslada el día 25/05 para manejo a mutual de seguridad para posteriormente pasar a cirugía.

Motivo de hospitalización actual

Paciente permanece en servicio médico quirúrgico completando tratamiento antibiótico, se encuentra con VAC (Cierre Al Vacío Con Presión negativa) y a la espera de cirugía de nuevo colgajo de zona dadora (Muslo) para la pierna derecha afectada.

Examen Físico.

1. Examen Físico General.

• . Posición y marcha: decúbito dorsal/ Marcha asistida
• Facie: paciente cooperador
• Estado de conciencia: lucido, orientado en tiempo y espacio. Lenguaje: Adecuado
• Constitución y estado nutritivo IMC:  IMC  34,29         Obeso tipo I
• Peso y talla : 105 kg – 1.75kg
•  Estado de piel y mucosas: piel hidratada, herida contusa cortante en pierna derecha con pérdida de la continuidad de la piel.
• Ganglios: Sin presencia de inflamación
• Tejido celular subcutáneo: Turgencia cutánea normal

            Estado higiénico: Conservada.

Control de signos vitales

Fecha de control:

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