Caso clínico niño de 6 años de edad

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CASO CLÍNICO                                                 Fecha de elaboración: 29/Marzo/2007

FICHA DE INFORMACIÓN

Nombre: JAM

Sexo: M

Edad: 6 años 2 meses

Fecha de nacimiento: 2/Enero/2001

Lugar de nacimiento: Oaxaca

Residencia: Ciudad de México

Escolaridad: Actualmente cursa el primer año de la primaria

Tipo de sangre: A+

Alergias: Preguntadas y negadas

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre con DM Tipo 2 actualmente controlada. Se desconocen antecedentes de los demás familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Casa habitación propia con todos los servicios. Comparte cuarto con su hermana de 4 años de edad.

Se refiere cartilla de vacunación completa

Alimentación muy pobre: Solo come dos comidas al día por falta de apetito, sin embargo es alimentación variada. Carne 3/7, Pollo 3/7, verduras 5/7. Refiere no consumir comida chatarra. Ingesta de líquidos deficiente, refiere tomar cuatro vasos al día de agua de sabor.

Actividad: Realiza natación dos veces a la semana, una hora cada día.

La madre refiere que entre el mes pasado y éste (febrero-marzo) hubo un caso de varicela en su salón de clases, sin embargo desconoce si su hijo estuvo en contacto.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

La madre refiere una hospitalización cuando el niño tenía dos años de edad por gastroenteritis infecciosa. Hubo buena recuperación, sin complicaciones ni secuelas.

Se niegan otro tipo de enfermedades, cirugías, traumatismos, etc. Así como enfermedades exantemáticas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Masculino de 6 años de edad que acude a consulta acompañado de su madre la cual refiere linfadenopatías y fiebre no cuantificada desde hace tres días sin causa aparente, se le administró Paracetamol (30 gotas c/ 8 horas) con disminución de la fiebre, sin embargo no hubo recuperación completa. Al momento de la consulta presenta lesiones maculopapulares y vesiculares en el abdomen de distribución centrípeta, con prurito de 24 horas de evolución que va en aumento y que molesta al roce de la ropa. Aparte del paracetamol, se refiere que la madre utilizó un ungüento (no recuerda el nombre) para las lesiones dérmicas, sin mejoría alguna.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Somatometría:

Peso: 20 kg

Talla: 118cm

IMC: 16.94

Signos Vitales:

FC: 90 X’

Temp: 36.9 °C

FR: 20X’

TA: 100/70

Inspección general: Paciente masculino con edad aparente a la edad cronológica, íntegro, hipotrófico, marcha normal, activo, cooperador y orientado en las tres esferas.

Presenta pápulas y vesículas de ubicación generalizada en zonas expuestas y no expuestas, siméttricas y sólidas que varían de tamaño, entre .5 – 1 cm. Las lesiones son bilaterales, salientes que predominan en la región abdominal. Las vesículas son de contenido turbio claro. Se palpan adenomegalias a nivel cervical que son dolorosas. Mucosas hidratadas. Conjuntivas eritematosas. Faringe sin eritema ni exudado.

DIAGNÓSTICO:

Debido a la temporada, la edad del paciente, el probable contacto con el caso de su escuela y las manifestaciones clínicas encontradas, se diagnostica con un cuadro de Varicela Zóster.

TRATAMIENTO:
Tomar 1 litro de agua al día

• Consumir más frutas y verduras en su alimentación
• No salir de casa hasta que las lesiones se hayan vuelto costras o se hayan secado
• Evitar el rascado de las mismas
• Evitar la exposición al sol, humedad y calor
• Paracetamol: 320 mg cada 4-6 horas
• Loción Caladryl (difenhidramina + calamina + zinc) en las zonas con lesiones cada 6-8 horas al día
• Aciclovir tabletas de 200 mg cada 8 horas por 12 días

Cita para seguimiento en 10 días y cita abierta a urgencias

CONSULTA DEL 8 DE ABRIL DEL 2007

Masculino de 6 años de edad, acude a consulta de seguimiento por previo diagnóstico de varicela zóster del día 29 de marzo del año presente. Se recibe paciente cooperador, activo, orientado en las tres esferas. La madre y el paciente refieren el cese de los síntomas desde hace una semana. Refieren que se completó el tratamiento. En la exploración física se observan mucosas hidratadas, de coloración normal, faringe sin eritema ni exudados, no hay presencia de adenomegalias a nivel cervical ni dolor. Tórax con movimientos normales de amplexión y amplexación, se escucha murmullo vesicular en campos pulmonares sin ruidos agregados. Abdomen sin dolor ni distensión, no se refiere dolor durante la palpación. Se observan costras como remanentes de las lesiones vesiculares de predominio en abdomen, no se observa ninguna pápula o vesícula fresca. Se observan algunas cicatrices que el paciente y la madre las refieren por rascado de las mismas debido al prurito.

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