Cetoacidosis Diabetica (CAD)

Descripción

La cetoacidosis diabética (CAD) es un trastorno metabólico ocasionado por la ausencia absoluta o relativa de la hormona anabólica insulina.  Es la causa más importante de morbilidad y mortalidad en los niños que presentan diabetes mellitus, por lo cual el reconocimiento temprano de sus manifestaciones es esencial para evitar las complicaciones asociadas con estas patologías. La insulina es la hormona clave para la regulación de la glucosa sanguínea, y sus funciones incluyen la captación de la glucosa, su transporte intracelular y el aumento de los depósitos de glicógeno y de grasa.

Cuando se presenta un déficit de insulina, se induce una respuesta exagerada al ayuno, que incluye aumento de la producción de glucosa por el hígado mediante lisis de  glucógeno y gluconeogénesis desde los depósitos de proteínas y grasas. Además, durante el déficit de insulina la captación periférica de glucosa se ve disminuida y los niveles de hormonas contra reguladoras se incrementan (glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas), lo cual induce los cambios metabólicos que caracterizan el cuadro de CAD. nicialmente se caracteriza por una producción aumentada de cuerpos cetónicos con elevadas concentraciones plasmáticas de los ácidos acetoaceticos e hidroxibutirico. Esta entidad y el Estado Hiperosmolar Hiperglucemico (EHH) representan dos extremos en el espectro de cuadros de descompensación severa de la diabetes mellitus siendo de las principales causas para la admisión en el hospital de pacientes con diabetes y están catalogadas entre las emergencias endocrino-metabólicas que pueden requerir manejo en la unidad de cuidados intensivos.

Epidemiología

La incidencia de cetoacidosis diabética (CAD) se ha estimado en 2-14 por 100,000 habitantes al año, o del 2-9% de los ingresos en pacientes diabéticos/año.

Mas del 20% de los pacientes ingresados por CAD no eran diabéticos conocidos, mientras que el 15% de todos los ingresos por CAD representan pacientes con recurrencias.

El rango de edad predominante se sitúa entre los 40 y los 50 años, disminuyendo el riesgo de padecerla con la edad. Es más frecuente en las mujeres jóvenes, representa la principal causa de muerte en menores de 24 años con diabetes mellitus y globalmente supone un 5% de mortalidad por esta causa, a pesar de los avances en el tratamiento.

La incidencia anual del estado hiperosmolar hiperglucémico es de 6 a 10 veces menor que la de CAD, los pacientes son de mayor edad y el porcentaje de los que no eran diabéticos conocidos también es más alto, alcanzando la mortalidad hasta un 15%.

El pronóstico de ambas condiciones viene determinado por las edades extremas de la vida y la presencia de coma e hipotensión.

Signos y Sintomas

Los síntomas pueden abarcar:

Respiración acelerada y profunda

Resequedad en la boca y la piel

Enrojecimiento de la cara

Aliento a frutas

Náuseas y vómitos

Dolor de estómago

Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:

Dolor abdominal

Dificultad respiratoria al estar acostado

Disminución del apetito

Disminución del estado de conciencia

Sentidos embotados que pueden progresar a un coma

Fatiga

Micción frecuente o sed frecuente que dura un día o más

Dolor de cabeza

Dolores o rigidez muscular

Dificultad para respirar

Fisiopatología

Las anormalidades metabólicas que precipitan la cetoacidosis metabólica son multifactoriales. En esta situación se produce un catabolismo aumentado en diversos órganos (hígado, grasa y músculo); en general en estos tejidos se produce un descenso en las reservas de glucógeno, hidrólisis de los triglicéridos (en el tejido adiposo), y una movilización de los aminoácidos (provenientes del músculo). La energía obtenida de estos tejidos es utilizada por el hígado para la gluconeogénesis y la producción de cuerpos cetónicos, procesos que definen este cuadro.

Las dos situaciones que pueden precipitar la cetoacidosis diabética son situaciones de déficit absoluto de insulina, o bien, déficit relativo de insulina derivado del exceso de producción de hormonas de contrarregulación. Al final lo que realmente ocurre es un déficit de insulina junto a un exceso de glucagón en sangre. El elevado cociente entre Glucagón/Insulina produce una alteración del metabolismo de la glucosa en el hígado, produciendo clínicamente hiperglicemia por estimulación de la vía de la gluconeogénesis. Junto a la hiperglicemia hay una marcada sobreproducción de acetoacetato, ß-hidroxibutirato y acetona. Así pues, el déficit absoluto o relativo de insulina junto a un exceso en las hormonas de contrarregulación (catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y hormonas tiroideas) son los responsables de las alteraciones bioquímicas que incrementan la producción de ácidos -cuerpos cetónicos- en la CAD (en forma resumida el déficit de insulina produce una elevación de los ácidos grasos liberados del tejido adiposo, los cuales en el hígado son oxidados hasta Acetil CoA; cuando la tasa de producción de Acetil CoA se eleva se satura la capacidad del ciclo de los ácidos tricarboxílicos, por lo que en esta situación el Acetil CoA pasa a producir cuerpos cetónicos).

Diagnóstico

La Cetoacidosis diabética puede ser diagnosticada cuando se detecta una combinación de hiperglicemia (usualmente por encima de 250 mg/dL)y cuerpos cetónicos en la sangre u orina. Se utiliza ademas la medición de gases en sangre arterial, que deben demostrar un estado de acidocis metabólica. Estos parámetros deberán ser seguidos cercanamente durante el manejo de la Cetoacidosis.

Adicionalmente, se deben medir los niveles de urea, creatinina y electrolitos con el fin de evaluar la función renal la cual puede afectada debido a la deshidratación o hipoperfusión debido al aumento de la viscosidad de la sangre. También podrían encontrare alteraciones en los marcadores de inflamación (ESR, PCR) y de pancreatitis aguda (amilasa y lipasa).

Si se sospecha de edema cerebral (confusion, vómitos recurrentes, alteración estado mental, cefalea, etc.) se debe realizar una tomografia computarizada para evaluar la severidad del mismo y descartar otras causas como un accidente cerebrovascular.

La Cetoacidosis diabética es indistinguible de otras emergencias diabéticas debido a la presencia de altas cantidades de cetinas en sangre y orina, y una marcada acidosis metabólica. El estado hiperglicémico hiperosmolar es mucho mas común en la diabetes miellitus tipo 2 y se caracteriza por el incremento de la osmolaridad plasmática

...