Pae Cetoacidosis diabética

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención es un método que guía las acciones de enfermería, necesario para realizar actividades que conlleven a la pronta recuperación del paciente. Este proceso se desarrolla de manera integral apoyándose en diversos modelos enfermeros de acuerdo a la necesidad del paciente que tiene cetoacidosis diabética. El objetivo de este proceso es contribuiry dar a conocer al personal de enfermería la utilidad del proceso de Atención de Enfermería dentro del área hospitalaria así como también a los estudiantes de enfermería; lo que dará como resultado una atención de calidad, reduciendo tiempo y costos de hospitalización.

La finalidad de este Proceso de Atención de Enfermería es contribuir con una mejor atención a las personas, con calidad y calidez, siguiendo paso a paso el proceso de atención de enfermería, teniendo, la valoración, el diagnóstico, el planeamiento, la ejecución y la evaluación; los pasos por los cuales se logrará brindar una atención de enfermería adecuada, ordenada.

I. VALORACIÓN

1. ANAMNESIS:

1.1. Datos de Filiación

Nombres y Apellidos: A. C. S.

Edad: 64 años

Sexo: Femenino

Grado de Instrucción: 3er grado de primaria

Ocupación :Ninguna

Procedencia: callao

Religión: Católica

Estado Civil: Viuda

Servicio: Emergencia

Nº de cama: S.T. “C”

Diagnóstico: CETOACIDOSIS DIABETICA, IRC infección urinaria Y D/C congestión pulmonar

Fuente De Información: Paciente y Historia Clínica

Fecha de ingreso: 07/01/15

Hora de Ingreso: 1:00 am

1.2. Historia de las molestias:

Familiar refiere que hace un día en casa paciente refería cefalea, escalofríos y nauseas.

Situación actual

Paciente se encuentra en la unidad de trauma shock se encuentra despierta lotep luce palidez, ventilando con apoyo de oxigeno con cánula binasal a 32% saturando 94% presenta fistula en el miembro superior derecho y en miembro superior izquierdo presenta dos vías periféricas una de ellas recibiendo infusión continua de insulina a 10cc/h y en la otra vía periférica con clna9% se observa edema en miembros inferiores además refiere tener hambre sed

2. ANTECEDENTES PERSONALES

2.1. Antecedentes nocivos

 Tabaco: Niega

 Alcohol:Niega

 Café: Niega

 Drogas: Niega

2.2. Antecedentes Patológicos: IRC

2.3. Antecedentes Ginecológicos: Ninguno

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.1. Enfermedades Crónicas:IRC

3.2. Enfermedades herodofamiliares:Ninguna

4. EXAMEN FÍSICO

a) Signos Vitales y somatometría (al ingreso)

T°: 36 °C

Pulso: 82 x´

PA: 130/70 mmHg

R: 26x´

Saturacion : 86%.

HGT: HI

Signos Vitales 8AM

T°: 36. 5 °C

Pulso: 68 x´

PA: 110/56 mmHg

fR: 22x´

HGT: HI

Saturación: 98%

Signos Vitales 10 am

T°: 36 °C

Pulso: 82 x´

PA: 104/60 mmHg

R: 26x´

saturación: 98kg.

HGT: HI

b) Piel y anexos:Normotérmica, seca, leve palidez

 Pelo: cantidad y distribución adecuada a la edad, color negro y lacio

 Uñas: color rosado pálido.

 Tejido celular subcutáneo: Cantidad y distribución disminuida

c) Funciones biológicas:

 Apetito: Aumentado

 Sueño: Conservado

 Sed:

Aumentada

d) Vascular

 Pulso arterial: Rítmico, filiforme, poco amplio, poco elástico.

e) Apariencia General: Delgada y en aparente regular estado general

f) Cabeza: Cráneo normocéfalo, tamaño acorde a la edad y sexo, no presenta tumoraciones, no hay dolor a la palpación.

 Cara: Facies simétrica con expresión de cansancio, color trigueña, conserva movimientos faciales

 Ojos: Simétricos, conjuntivas rosado pálida, buena vascularización

 Oídos: Permeables, simétricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones.

 Nariz: Central, fosas nasales permeables, no lesiones.

 Boca:No presenta lesiones, mucosas orales húmedas.

g) Cuello: Se observa ingurgitación yugular no dolorosa a la palpación, no presenta lesiones ni masas.

h) Tórax:Respiraciones simétricas a predominio abdominal y diafragmática no presenta sibilancias ni crepitaciones

Corazón: Ruidos cardiacos de moderada intensidad a auscultación, no soplos, no ruidos agregados

i) Abdomen:Plano, no distendido, ruidos hidroaéreos positivos, matidez hepática no dolorosa la palpación.

j) Extremidades: Extremidades simétricas, movilidad disminuida miembros inferiores y superiores, presencia de deformación en ambas manos, edema en MI.

k) Genitales: Sin alteraciones

l) Ano y Recto: Sin alteraciones

m) Neurológico: Paciente despierto LOTEP, comunicativa escala de evaluación Glasgow 15.

5. DATOS DE LABORATORIO:

AGA 10:30 am AGA 1:30AM

PH 7.334mmhg

CO2 38.mmhg

O2 71.6mmhg

HB 9/dl

k 5.4mmol/l

NA 117mmol/l

GLU 1063/mg/dl

Lac 1.0 mmol/l

Hco3 20.1mmol/l

PH 7.340mmhg

CO2 36.4mmhg

O2 57.5mmhg

HB 8.8g/dl

k 5.1mmol/l

NA 121 mmol/l

GLU 788/mg/dl

Lac 1.8 mmol/l

Hco3 19.7mmol/l

La

EXAMEN DE SANGRE

GLUCOSA 1043 mg/DL

UREA 104 mg/DL

CREATINICA 6.05 mg/DL

BILIRUBINA TOTAL 0.27 mg/DL

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.12 mg/DL

FOSFATASA ALCALINA 234U/L

GAMA GLUTAMIL TRANSPETIDASA 42

DESIDROGENASA LACTICA 351 U/L

CALCIO SERICO 9.3 mg/DL

FOSFORO 5.29 mg/DL

MAGNESIO 2.18 mg/DL

SODIO 118 mg/DL

POTASIO 5.69 mg/DL

PROTEINA C REACTIVA 20.19 mg/DL

TGO 60 U/I

TGP 42U/L

HEMATIES 2.67

HEMOGLOBINA 8.5 g/dl

HEMOGRAMA

TIEMPO DE PROTOMBINA 12.08 seg

INR 1.04%

HEMATOCRITO 26.70%

LEUCOCITOS 7.52%

BLASTOS 0%

PROMIELOCITO 0%

MIELOCITO 0%

NEUTROFILOS SEGMENTADOS 74%

NEUTROFILOS ABASTONADOS 0%

EOSINOFILOS 2.0%

BASOFILOS 0%

MONOCITOS 9.0%

LINFOCITOS 15%

EXAMEN DE ORINA

COLOR Amarillo

ASPECTO Turbio

CEL. EPITELIALES 0-2 x C

LEUCOCITOS 70 – 80 x C

HEMATIES 35- 40 x C

CONTROL DE GLICEMIA

8AM HI

10AM HI

12AM HI

2PM HI

6. HISTORIA DE MEDICAMENTACIÓN

❃ Dieta NPO

❃ NaCl 9%0 a XV gts x min.

❃ ATB ceftriaxona 2g c/24h

❃ Insulina 100 UI Y CLNA9% 100CC A 10cc/h

❃ RNT 50 mg c/12h ev

❃ Metoclopramida 1amp c/8hev

❃ Gluconato de calcio 1 amp c/8h ev

❃ Amlodipino 10mg c /24 vo

❃ Hgt c/4h

❃ AGA c/4h

❃ CFV

VALORACION

POR DE DOMINIOS datos objetivos y subjetivos

1° Dominio Promoción de la Salud:

La paciente no tiene muy claro realmente de que se trata la enfermedad ni tampoco las complicaciones que puede tener.

En cuanto a sus estilos de vida, no fuma, ni bebe alcohol

Higiene corporal en regular estado, su aseo diario lo realiza con ayuda de su hija.

2° Dominio Nutrición:

La paciente refiere que tiene muchas ganas de comer y mucha sed. Tiene restricción de volumen por IRC No hay presencia de sonda nasogástrica, HGT:HI, glucosa según AGA 788mg/dl

3° Dominio Eliminación e intercambio:

Los hábitos intestinales, la paciente refiere que las deposiciones son normales.

Los hábitos vesicales, no micciona espontáneamente, paciente se hemodializa tres veces por semana, no presenta sonda vesical además refiere sensación de miccion. EXAMEN DE ORINA COLOR: Amarillo ASPECTO: Turbio CEL. EPITELIALES: 0-2xC, LEUCOCITOS: 70–80xC, HEMATIES: 35-40x C

La paciente presenta además cánula binasal a 32% presenta una PH 7.340mmhg

CO2 : 36.4mmhg, O2: 57.5mmhg, HB: 8.8g/dl, k: 5.1mmol/l, NA: 121 mmol/l, Lac: 1.8 mmol/l, Hco3: 19.7mmol/l

4° Dominio Actividad/ Reposo:

La paciente refiere no presentar problemas para dormir, dice dormir 8 h aprox. A parte de las pequeñas sientas durante el día y no necesita medicamentos para conciliar el sueño.

La paciente necesita de la ayuda de alguien para levantarse de la cama y realizar sus actividades como: ir al baño, ingerir sus alimentos o vestirse.

En la actividad circulatoria, su pulso es de 82 X´.

En la actividad respiratoria, paciente presenta fatigada, presenta disnea,se observa tiraje intercostal presenta la paciente presenta apoyo de oxigeno cánula binasal sat: 98% presenta un AGA donde se observa PH: 7.340mmhg, CO2: 36.4mmhg, O2:57.5mmhg, Hco3: 19.7mmol/l glucosa 788mg/dl

Miembros inferiores con edemas +

5° Dominio Percepción

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