Cetoacidosis y estado hiperosmolar

CETOACIDOSIS y ESTADO HIPEROSMOLAR

La cetoacidosis diabética es la complicación mas frecuente de la diabetes mellitus  en la que el organismo por el mismo proceso fisiopatológico de la enfermedad sufre una descompensación, en la cual la falta de insulina además de generar una hiperglucemia impide la entrada de la glucosa a la célula, y se comienza la degradación de ácidos grasos para la obtención de energía, y con la degradación de estos existe una elevación de cuerpos cetónicos que son los que producen una cetoacidosis. Cabe mencionar que esta complicación junto con  la hipoglucemia y el estado hiperglicemico osmolar forman parte de las tres urgencias dentro del padecimiento ya que estas complicaciones metabólicas son potencialmente fatales.

Se suele presentar en un 30 al 45% al momento de diagnostico den los pacientes con diabetes tipo 1 sin embargo a comparación de lo que se creía la cetoacidosis se puede presentar en personas con diabetes mellitus tipo dos en especial en adultos mayores que suelen presentar estados mixtos con hiperosmolaridad y cetoacidosis.

Algunos de los factores que suelen desencadenar la cetoacidosis son infecciones la cual es la causa de mayor importancia ya que muchas veces esta favorece para el diagnostico oportuno en un 20 a 25% de los casos, la segunda causa suele ser la transgresión del medicamento, ya sea bien por decisión propia o en el caso de los pacientes con bomba de infusión  puede ser la obstrucción del catéter o problemas con el funcionamiento de la misma, y por ultimo tenemos a los trasgresores de dieta.

La cetoacidosis  se acompaña de antecedentes de poliuria, polidipsia, dolor abdominal, nausea y vomito que puede ser por la cetoacidosis o por la disminución en la perfusión mesentérica. Un signo muy clásico en estos pacientes es la respiración de kussmaul con aliento cetosico o frutal como esta descrito en algunas bibliografías.

Para el diagnostico de cetoacidosis como antecedente importante esta la polidipsia, poliuria, y el dolor abdominal, se puede presentar la sensación de nauseas, vomito, disfagia, adinamia, en algunos casos los pacientes refieren alteraciones visuales y de la conciencia, hipotermia, hipotensión, etcétera.

Dentro de los criterios diagnosticos para la cetoacidosis  según los laboratorios  se debe presentar una glucemia mayor a 250, signos de acidosis metabolica  que son un pH disminuido por debajo de 7.30, y un bicarbonato menor a 18, por ultimo se deben buscar cetonas en orina o séricas. A partir de estos criterios es el simple diagnostico de cetoacidosis sin embargo esta cetoacidosis la podemos clasificar según su gravedad en:

• Grave: con un pH  <7; HCO3 <10 mmol/L; inconciencia o coma; cetonas urinarias y séricas positivas.
• Moderada: pH 7.0 a 7.24; HCO3 10 a 15 mmol/L; alerta o obnubilado; cetonas urinarias y séricas positivas.
• Leve: pH de 7.25 a 7.30; HCO3 15 a 18 mmol/L; alerta; cetonas urinarias y séricas positivas.

La cetoacidosis sola no indica diagnostico exclusivo para cetoacidosis, se debe hacer un diagnostico diferencial con cetosis por ayuno prolongado, cetosis alcohólica, y otras acidosis metabólicas, como la acidosis láctica, secundaria a ejercicio extenuante, cáncer, sepsis, fallo respiratorio, entre otras. Es importante hacer un diagnostico diferencial para un correcto manejo del paciente.

Para el tratamiento del paciente nos debemos basar en la corrección de las alteraciones metabólicas de este como lo son la hiperglicemia, producción de cetonas, trastornos electrolíticos, así como también la causa subyacente o factor desencadenante. Se recomienda en la primera hora de atención, abrir dos vías de venoclisis y colocar solución salina al 0.9% a una velocidad de 15 a 20 ml/kg/hr, cuidando siempre los electrolitos sobre todo el potasio ya que con la administración de liquidos  mas la posterior administración de insulina se espera una hipocalemia. Pasada la primera hora y durante las próximas 6 horas se recomienda seguir con cargas de solución salina al 0.9% esta vez pasando entre 250 y 500 ml por hora y se vuelven a tomar estudios. Si la osmolaridad plasmática disminuye en mas de 3mmol/Kg/ hr y el sodio se encuentra bajo, se continua con la solución al  0.9% si se corrige el estado de hipotensión y el sodio se encuentra dentro de los niveles normales se continua con administración de solución  esta vez al 0.45%.

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