DOLOR EN CANCER

DOLOR EN CANCER

Cerca del 60% de los pacientes que padecen un cáncer experimenta dolor moderado o intenso durante su enfermedad y ésto constituye el principal temor manifestado por ellos y por sus familiares. Si bien el número total de pacientes con dolor por cáncer o síndromes relacionado constituye menos del 5% de la población con dolor agudo o crónico, el dolor canceroso tiene un significado muy especial para los pacientes y sus familias. Ello subraya la importancia de los aspectos psicológicos y sociales, los que deben ser tomados siempre en cuenta en la evaluación inicial y durante el tratamiento de estos pacientes.

TIPOS DE DOLOR

El dolor por cáncer puede definirse según su relación temporal en agudo, crónico o incidental, o según su mecanismo fisiológico en somático, visceral o neuropático. El dolor incidental es aquél que aparece al hacer un movimiento, generalmente debido a factores mecánicos (como una fractura por metástasis).

El dolor somático ocurre por la activación de nociceptores en tejidos cutáneos y profundos. El dolor de las metástasis óseas es un ejemplo de este tipo de dolor. El dolor visceral resulta de la infiltración, comprensión, distensión o elongación de vísceras torácicas o abdominales. El dolor neuropático ocurre por daño al sistema nervioso central o periférico, por el crecimiento del tumor o por el tratamiento (por ejemplo. plexopatía branquial o lumbosacra por invasión tumoral o como secuela de radioterapia).El dolor somático y visceral responden al tratamiento en mayor o menor medida, en tanto que el dolor neuropático tiende a responder poco al tratamiento, haciendo su manejo muy difícil en algunos pacientes, los que requieren procedimientos anestésicos y neuroquirúrgicos, con fines denervativos la mayoría de las veces.

En el dolor por cáncer, la connotación que le confiere la etiología de pronóstico incierto y la expectativa de que se seguirá presentando, hace que la percepción y el sufrimiento que desencadena sea cuantitativa y cualitativamente diferente a la de un dolor agudo benigno. El mal pronóstico de sobrevida hace que estos dolores no sean enfocados en su manejo como lo sería un dolor agudo acompañante de una dolencia no terminal. La importancia de su buen manejo radica en el enorme impacto funcional y emocional que tiene sobre la calidad de vida y la muerte del paciente. Las características que rodean el fallecimiento de un paciente permanecerán en la memoria de sus deudos, así como el nombre del médico que fue capaz de aliviar eldolor o que eludió su responsabilidad frente al paciente.

Los mecanismos causales de dolor son varios y pueden presentarse aisladamente o combinados. Esto implica que más de un tipo de receptor o de vía de conducción puede estar involucrado, por lo que para su tratamiento puede ser necesario una combinación de medicamentos o procedimientos.

Hay dos preguntas que deben ser respondidas desde el comienzo ¨Cuál es la sobrevida y cuál es la calidad de vida esperabledurante este período?.

DOLOR EN CANCER CURABLE

En estos pacientes son de gran importancia las consideraciones sobre posibles secuelas o efectos colaterales del tratamiento, fundamentalmente déficit neurológico o adicción a farmacos.

La OMS, en un enfoque general, propone una terapia escalonada en la elección de fármacos, basándose en que los requerimientos de analgesia a lo largo de la evolución son graduales y que el resultado es mejor cuando se emplea la droga adecuada en la dosise intervalo correcto. El esquema terapéutico se planifica a modode una "escalera" de analgésicos y una "baranda" constituida por las otras medidas descritas más adelante (Figura 1 yTabla 1), donde los analgésicos son incrementados en potencia partiendo por drogas no narcóticas y llegando finalmente a narcóticos fuertes, hasta conseguir el alivio del dolor.

Nivel 1: AINES con o sin coadyuvante. Nivel 2: Se agrega un narcótico débil. Nivel 3: Se agrega un narcótico potente.

- Opiáceos débiles: codeína y tramadol.

- Opiáceos potentes: morfina, metadona, buprenorfina y, enalgunos casos, nalbufina.

- Coadyuvantes: anticonvulsivantes, en dolor neuropático; neurolépticos, en excitación; ansiolíticos, en dolor neuropático, disestesias; corticoides, en dolor neuropático; agonistas adrenérgicos alfa 2, en dolor visceral y somático.

En la planificación del tratamiento hay algunas consideraciones generales que deben tomarse siempre en cuenta: el tratamiento debe ser individualizado; debe ser simplificado en la medida de lo posible en sus horarios y en su vía de administración; las drogas deben ser administradas por horario, de acuerdo a sucinética, indicando siempre dosis adicionales de rescate. Estos medicamentos en su mayoría son de ingesta oral y pueden ser manejados por médicos no especialistas en dolor, teniendo las precauciones debidas. El principal escollo en la implementación de este programa en forma masiva está dado por la enorme dificultad para acceder a opiáceos en el mercado farmacéutico.

En el cáncer curable, es importante considerar el tratamientocurativo como pieza clave en el manejo del

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