Dx de enfermería. Caso Clínico
Enviado por bren_mcfly • 25 de Marzo de 2022 • Trabajos • 871 Palabras (4 Páginas) • 93 Visitas
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Caso Clínico
Valoración: Paciente femenina de 27 años, consciente, orientada en sus tres esferas en puerperio quirúrgico inmediato más oclusión tubárica bilateral, signos vitales: FC: 86 FR: 18 T/A: 100/70 TC: 36°C, peso 78 kg, Talla 1, 55 cm. Refiere no obrar desde hace 36 horas aproximadamente. A la exploración: Coloración buena de tegumentos, mucosas hidratadas, llenado capilar de 2”, pupilas isocóricas, coanas permeables, dentadura completa, zona cervical sin alteraciones ni masas palpables, ruidos cardiacos y pulmonares normales, con buena intensidad y sin ruidos anexos, mamas simétricas, sin masas palpables, sin turgencia acorde al puerperio, ausencia de secreción láctea, pezones y areola sin alteraciones evidentes, útero en involución por debajo de cicatriz umbilical, cicatriz de cesárea tipo Kerr ligeramente enrojecida, loquios hemáticos moderados, miembros pélvicos simétricos, con presencia de edema ++, ortejos completos. Antecedentes obstétricos: multípara G:4 P:3 C:1. Menarca: 11 años, IVSA: 16 años, NPS: 2, último Papanicolau: 2016. FUM: 27-06-21, ritmo 30x3
Requisitos de autocuidado: Aire: Convive con fumadores, sin embargo, ella no es fumadora, no practica ejercicios de respiración, durante el embarazo se fatiga al caminar o subir escaleras
Líquidos: Ingesta de agua diaria de aproximadamente 2.5L. al día e ingesta de bebidas gaseosas aproximado de 1L por semana, no cuenta con líquidos parenterales al momento de la valoración.
Alimentos: No respeta el plato del buen comer en cada comida sin embargo es consciente de alimentos que en exceso sean nocivos para su salud, realiza 3 comidas al día, guarda cuaresma (religión), acostumbra a tomar complejo b.
Eliminación: 36 horas aproximadas de estreñimiento, refiere que se exacerbó en el embarazo. Micción normal.
Actividad y reposo: Mantiene la higiene de su hogar en términos generales, duerme 5 horas, le cuesta trabajo conciliar el sueño. Buen tono muscular general y fuerza, a expensas del puerperio, no refiere parestesias, vértigo, cefaleas.
Interacción social. Refiere no tener problemas para relacionarse con las personas, pertenece a un grupo de su religión donde acude cada semana.
Prevención de peligros. Trabaja en una fábrica de bolsas, está sometida a cambios bruscos de temperatura. Vive en un 3er piso y se ha caído 2 veces de la escalera, ya que es de herrería y no está bien estructurada
Datos encontrados
- IMC= 32.46 Obesidad Tipo 1 (Riesgo moderado)
- NPS: 2 (Malo)
- Mamas sin turgencia acorde al puerperio, ausencia de secreción láctea, pezones y areola sin alteraciones evidentes (Agalactia causada por obesidad y nicotina)
- Convive con fumadores, sin embargo, ella no es fumadora. (Fuente de nicotina)
- No respeta el plato del buen comer en cada comida sin embargo es consciente de alimentos que en exceso sean nocivos para su salud. (Mala alimentación)
- Acostumbra a tomar complejo B (La deficiencia de vitamina B12 altera el metabolismo de las grasas y puede estar asociada con la obesidad durante el embarazo)
- 36 horas aproximadas de estreñimiento (Malos hábitos alimenticios, sedentarismo, no prestar atención a la urgencia de defecar, no dedicarle el tiempo necesario, una dieta pobre en fibra)
- Duerme 5 horas, le cuesta trabajo conciliar el sueño (Regulación metabólica, la eliminación de sustancias de desecho, el ronquido, el insomnio e incluso la apnea del sueño se presentan en embarazadas con sobrepeso u obesidad, por otra parte, la poca cantidad de sueño y la pobre calidad de este durante el embarazo, se ha relacionado con una mayor frecuencia de parto por cesárea).
- Está sometida a cambios bruscos de temperatura (deshidratación o alteraciones en la sangre, debido a los cambios hormonales y al mayor esfuerzo para realizar sus actividades cotidianas).
- Se ha caído 2 veces de la escalera (posibles traumatismos que se pueden producir)
Diagnósticos enfermeros | ||
No. | Problema | Diagnósticos |
1 | Mamas sin turgencia acorde al puerperio, ausencia de secreción láctea, pezones y areola sin alteraciones evidentes | Lactancia materna ineficaz r/c Mamas sin turgencia acorde al puerperio, ausencia de secreción láctea (agalactia), pezones y areola sin alteraciones evidentes m/p convivencia con fumadores y obesidad. |
2 | IMC= 32.46 Obesidad Tipo 1 | Obesidad r/c estilo de vida no saludable (dieta inadecuada) m/p IMC de 32.46 |
3 | No respeta el plato del buen comer en cada comida sin embargo es consciente de alimentos que en exceso sean nocivos para su salud. | Manejo inefectivo del régimen alimenticio r/c déficit de conocimientos m/p elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento (embarazo) |
4 | Acostumbra a tomar complejo B | Descuido personal r/c falta de conocimientos para cuidar la salud (alimentación inadecuada) m/p deficiencia de vitamina B |
5 | Convive con fumadores, sin embargo, ella no es fumadora. | Contaminación r/c exposición al humo del tabaco m/p fatiga, problemas con producir leche materna. |
6 | Duerme 5 horas, le cuesta trabajo conciliar el sueño | Deterioro del patrón del sueño r/c embarazo, obesidad m/p horas del sueño disminuidas |
7 | 36 horas aproximadas de estreñimiento | Estreñimiento r/c hábitos alimenticios inadecuados, obesidad, embarazo m/p no obrar por las últimas 36 horas |
8 | NPS: 2 | Disconfort r/c atención en el proceso del embarazo y parto m/p NPS 2 |
9 | Está sometida a cambios bruscos de temperatura | Riesgo de termorregulación ineficaz r/c cambios bruscos de temperatura y obesidad. Riesgo de lesión laboral r/c exposición a temperaturas extremas |
10 | Se ha caído 2 veces de la escalera | Gestión ineficaz de la salud r/c falta de conocimientos para mejorar la salud m/p obesidad, 2 caídas. |
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