Caso clínico. Proceso de enfermería

República bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos

Extensión Upata- Estado Bolívar

PROCESO DE ENFERMERÍA

Tutora:                                                                                                                         Autores:

Licda Nelly Basanta                                                                              Enyuli Moron                                                                                                                                                                                      

Upata,  junio 2023

INDICE

• Introducción
• Objetivo general
• Objetivo especifico

Capítulo

• Definición de proceso de enfermería
• Teoría de enfermería
• Cuadro fisiopatológico

Capitulo II

• Datos demográficos
• Motivo de la consulta
• Resumen de ingreso
• Resumen de egreso
• Diagnostico medico
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares
• Hábitos psicobiologicos.

Capitulo III

• Valoración de enfermería y las 14 necesidades de Virginia Henderson.
• Examen físico por sistema.
• Examen físico.
• Exámenes de laboratorio.
• S.O.A.P.E
• Fichas farmacológicas.
• Cuadro analítico.
• Plan de cuidado real.
• Plan de cuidado déficit
• Plan de cuidado potencial.
• Plan de cuidado educativo.

Capitulo IV

• Conclusión.
• Recomendaciones.
• Bibliografía.

INTRODUCCION

Es un proceso de atención de enfermería es la aplicación de un método que permite a los profesionales y estudiantes de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y organizada que cubran las necesidades del paciente, establecido un plan de cuidados que permite evaluar la evolución de la respuesta de la usuaria a los cuidados prestados para eliminar, reducir o prevenir los problemas destacado.

 El caso clínico que a continuación se presenta tiene como DX: Fractura distal de tibia y peroné. Se realizó mediante el proceso de enfermería sustentado en los datos, aplicados el examen físico y en las 14 necesidades de Virginia Henderson que nos habla sobre el auto-cuidado, permitiendo ayudar y orientar a la usuaria en los cuidados y atención que se le debe realizar, la importancia de cuidar y preservar su salud y la vida establecido vínculo de responsabilidad y preocupación que rescatan la prevención como medio de conversación de la salud.

OBJETIVO GENERAL

 Aplicar proceso de enfermería aplicar al paciente de 35 años de edad con Dx de fractura distal de tibia y peroné en el miembro inferior izquierdo, basado en la teoría de Marjory Gordon ingresado en el Servicio traumatología del hospital Dr. Gervasio Vera Custodio.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Valorar el estado de salud del paciente para obtener datos subjetivos y objetivos aplicando los 11 patrones patrones funcionales y el examen físico.
•  Diagnosticar para priorizar sus problemas y necesidades.
• Planificar cuidados educativos para permitir la prevención de riesgos y complicaciones.
• Ejecutar sistemáticamente y organizada los planes concebidos para obtener resultados satisfactoriamente orientando en el bienestar del paciente.
• Evaluar los resultados de acciones y comparar para ver la eficacia del plan de cuidado.

CAPÍTULO I

                   El proceso de enfermería, es una forma de pensar y actuar basándose en el método científico y no en la intuición. Facilita la organización y dirección de las actividades de enfermería, los medios para predecir consecuencia y evaluar resultados y el método para establecer las normas de enfermera.

       Características del proceso de atención de enfermería:

• Sistemático: consiste en una serie de fases organizadas útil. Tiene como objetivos identificar las necesidades de atención de enfermería del paciente.
• Interactivo: Incluye la colaboración entre la enfermera, el paciente y otras personas significativas.
• Científicos basa en un planteamiento científico de solución del problema y ayuda a identificar problemas recurrentes que sirven para iniciar la investigación de enfermería.

  Etapas del proceso de enfermería:

                      El proceso está dividido en cinco fases o etapas:

Valoración:

 Consiste en la recogida de datos sobre el paciente que puedan ser de utilidad para facilitar los cuidados de enfermería. Algunos de los datos pueden ser iguales a los recogidos por otros profesionales de salud, pero delos que hacen un uso deferente, estas tres etapas comprende:

Valoración inicial:

Son los datos que obtiene el personal de enfermería cuando el paciente ingresa por primera vez en un hospital o centro de salud. Esta base inicial de datos facilita la planificación de los cuidados de enfermería, los datos subjetivos son necesarios para permitirnos comprender lo que el paciente experimenta y su sentido de postración o bienestar pero, puesto que no pueden comprobarse, están sujeto a una amplia interpretación y los datos objetivos son aquellos que se pueden comprender

 Valoración progresiva:

Es un proceso continuo y en consecuencia no debe terminar con los datos recogidos al ingresar el enfermo. Durante cada interacción enfermera paciente se recoge nuevos datos se utilizan para evaluar los problemas e identificarlos y para identificar los nuevos.

Recogida de datos del paciente:

Los datos del paciente deben ser recogidos con plenitud para asegurar su exactitud y utilidad los datos iniciales del paciente incluye la información obtenida de la historia de enfermería y del examen físico se usan en el análisis y planificación de los cuidados y para facilitar una línea básica de comparación.

Diagnóstico de Enfermería:

Es la segunda fase del proceso de enfermería es sacar conclusiones de los datos obtenidos además es un informe en el cual se describe la respuesta humana (estado de salud o modelo alterado, real o potencial de interacción) de un individuo o grupo que la enfermera puede legalmente identificar y para el cual puede ella misma ordenar las intervenciones definitivas que mantengan el estado de salud o bien reduzcan eliminen o prevengan sus alteraciones.

Estructura del diagnóstico de enfermería:

Un informe de diagnóstico de enfermería consta de dos parte, un modelas de funcionamiento o problemas de salud, los factores que influyen o están relacionados con el funcionamiento (factores etiológicos o relacionados.

Planificación:

La planificación de los cuidados de enfermería incluye varias fases.

• Establecer prioridades:

Cuando se han identificado varios diagnóstico de enfermería hay que determinar cuál de ellos es prioritario un criterio de elección podría ser las necesidades básicas también pueden determinarse las prioridades considerando, las amenazas contra la integridad del individuo.

• selección de las acciones de enfermería:

 Para alcanzar un determinado objetivo hay por lo general una seria de acción donde escoger, habitualmente, la selección de dicha acción guiada por la segunda parte del diagnóstico de enfermería (factores etiológicos) estas acciones se basan en las siguientes directrices:

*La mayor posibilidad de éxito.

*El menor riesgo posible.

*El menos daño o incomodidad.

*La menor intervención sobre el paciente

Registro:

Las acciones emprendidas y las reacciones del paciente tienen que registrarse la respuesta de actividades de control se refleja fácilmente en las hojas del curso clínico

Registro orientando hacia el problema:

Este sistema facilitan un medio para seguir la marcha de cada diagnóstico de enfermería identificado así como la reacción orgánica del paciente. Es este método se recogen y registran los datos básicos y se confeccionan una lista de proble4mas importantes este método de documentación permite un fácil acceso a la identificación, proceso y resolución de los problemas, para este registro se puede usar notas descriptivas de cada problema o bien un formato de SOPE.

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