Cuidados De Enfermería En Salud Reproductiva. Caso Clínico

Universidad De Carabobo[pic 1][pic 2]

Facultad De Ciencias De La Salud

Escuela De Enfermería “Dra. Gladys Román De Cisneros”

Asignatura: Cuidados De Enfermería En Salud Reproductiva 2do Año.

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INTEGRANTES:

Br.: Contreras, Elimar

Br.: Flores, Arexys

Br.: Mago, Greycis

Br.: Ocariz, Rosalba

Valencia, enero De 2022

Contenido

INTRODUCCION        3

APARTADO I        4

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO        4

APARTADO II        6

SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE        6

APARTADO III:        7

VALORACIÓN DE MARJORY GORDON        7

APARTADO IV:        9

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERA        9

APARTADO V:        10

CUADROS PAE        10

INTERVENCIONES /ACTIVIDADES (NICS)        19

ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA (EBE)        23

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS        25

ANEXOS        26

INTRODUCCION

El siguiente caso clínico se desarrolló en la Urb. Parque Residencial III Etapa ubicada en el municipio Valencia Parroquia Rafael Urdaneta, donde se inició nuestro caso comunitario prenatal con la finalidad de aplicar el proceso de enfermería, que no es más que la valoración, diagnóstico de enfermería, planificación e implementación de acciones y la evaluación de las acciones de manera sistemática y comparativa.

Todo esto se le realizará a una paciente de 31 años de edad que presenta como diagnóstico médico infección respiratoria adquirida en la comunidad, infección urinaria y vaginal tomando como referencia el modelo conceptual de Marjory Gordon.

Para ello es necesario realizar, un recuento de la patología a tratar, revisar y analizar la historia de salud del paciente, incluyendo el examen físico y un registro de los patrones de salud que se encuentren alterados.

APARTADO I

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de paciente femenina de 31 años de edad, procedente del municipio Valencia Estado Carabobo; la cual se encuentra en estado de gestación de 27 semanas con III Gestas, P1, A1, 1C con FUR 07/07/2021. Al examen físico: se observa paciente con facie ojeroso, sudorosa, ansiosa, consciente, orientada en tiempo persona y espacio. Piel: morena, hidratada, normo térmica, sin lesiones aparentes. Tórax: simétrico, mamas simétricas sin dolor a la palpación con pezones ebertidos sin presencias de nódulos y ganglios linfáticos a la auscultación murmullo vesicular en ambos campos pulmonares con agregado. roncus en lóbulo superiores, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abarcando el 2° y 5to espacio intercostal, sin presencia de lesiones ni tumoraciones, areolas centradas e hidratadas.

Abdomen: globoso, natural de gestante con altura uterina de 20cm con posición fetal transversal lateral movimientos fetales presentes frecuencia cardíaca fetal no valorable por falta de equipo, con presencia de línea alba acentuada, sin lesiones ni cicatrices, a la auscultación ruidos hidroaéreos presentes, focos cardíacos presentes, sin dolor a la palpación superficial y profunda. Miembros superiores: simétricos, tono y fuerza muscular conservada. Miembros inferiores: simétricos, sin lesiones ni edemas pulsos presentes en ambos miembros. A la valoración de signos vitales: T/A: 100/80mmhg Pulso: 100x´ Respiración: 23x´ temperatura: 39°c.

Al realizar la entrevista paciente refiere. Me he sentido muy preocupada porque en las noches presento fiebre de 39ºc y mucha tos y no sé qué hacer mi esposo también está preocupado. Tiene conocimiento escaso acerca de la lactancia materna, sin embargo, manifiesta que sus hijos anteriores no tuvieron buena ingesta de la lactancia materna exclusiva porque no se llenaban y le daba fórmula, su estado de vivienda no se encuentra en condiciones estables presenta problemas de aguas negras manifiesta que la temperatura ambiental es alta, porque su vivienda es fabricada de zinc. Actualmente no trabajo y salgo poco por el reposo que debo guardar, al principio del embarazo manifiesta sentirse triste porque tuvo una pérdida el año pasado, actualmente me encuentro enferma con mucha tos, mi esposo me da apoyo emocionalmente. Cuando orino es de color amarillo, presentó flujo abundante en el área vaginal de color blanquecino y con mal olor, sufro de estreñimiento voy al baño 2 o 3 veces por semana. Al caminar me canso y me siento un rato a descansar porque me siento asfixiada y con dificultar para hablar. Durante este proceso me preocupe mucho porque la doctora me dijo que estaba descompensada porque tengo gripe, infección de orina y vaginal y me iban hospitalizar; mi esposo no me quería comprar los medicamentos porque tenía miedo que los antibióticos le hicieran daño al bebe, tengo mucha fe en Dios de que todo salga bien mi esposo ha rezado conmigo para que todo salga bien.  

APARTADO II

SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE

Paciente femenina de 31 años de edad, procedente del municipio Valencia Estado Carabobo parroquia Rafael Urdaneta, la cual se encuentra en estado de gestación de 27 semanas con III Gestas, con FUR 07/07/2021.

A nuestra llegada a la comunidad paciente de 31 años se le realizo anamnesis en la que nos indica que se ha sentido muy preocupada porque en las noches presenta fiebre de 39ºc y mucha tos, refiere tener escasos conocimientos sobre la lactancia materna, manifiesta que presenta abundante flujo vaginal de olor fétido.

Constantes maternas: T/A: 100/80mmhg Pulso: 100x´ Respiración: 23x´ temperatura: 39°c.

Antecedentes Personales: 1 cesárea anterior.

Antecedentes Familiares: Paciente refiere padre hipertensos madre y hermanos diabéticos no refiere otros datos de importancia.

Antecedentes Obstétricos-Ginecológicos: Menarquia a los 12 años, ciclo menstrual 28 días, Paridas: G3, P1, C1, A1, no usaba métodos anticonceptivos, F.U.R: 07/07/2021 F.P.P: 14/04/2022 Edad Gestacional: 27 Semanas, Grupo Sanguíneo: ORH (+) Control Prenatal: 5  

Escala de bathel: 25 puntos totalmente independiente.

APARTADO III:

VALORACIÓN DE MARJORY GORDON

Nombre y apellidos:   KEILA, CASTILLO                           Fecha: 20/12/ 2021

Edad: 31 años                                 Patologías medicas: Candidiasis vaginal, infección urinaria por Streptococcus spp, infección respiratoria aguda.  

*Antecedentes de interés: Paridad G3, P1, C1, A1, Grupo sanguíneo: ORH (+)

PATRÓN 1: PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD (mantener temperatura corporal, evitar peligros del medio ambiente):

Me he sentido muy preocupada porque en las noches presento fiebre de 39ºc y mucha tos y no sé qué hacer mi esposo también estaba preocupado. Posee conocimiento escaso acerca de la lactancia materna sin embargo refiere que sus hijos anteriores no tuvieron buena ingesta de la lactancia materna exclusiva porque no se llenaban y le daba formula, pero quiere dar lactancia materna exclusiva a su nueva hija. Su estado de vivienda no se encuentra en condiciones estables, presenta problemas de aguas negras manifiesta que la temperatura ambiental es alta, porque su vivienda es fabricada de zinc.

Autocuidado de su patología: Calcio, multivitamínico, hierro, Ácido Fólico, Gentamicina ampolla 80mg IM cada 12 horas por 5 días, Acetaminofén 500mg cada 6 horas SOS, Azitromicina 500mg una diaria por 10 días. desloratadina 1 tableta cada 12 horas por 7 días. Bromexina cada 12 horas por 5 días, Omega 3 una cápsula diaria durante todo el embarazo

PATRÓN 2: NUTRICIONAL METABOLICO (comer y beber adecuadamente):

Peso: 79kgs Talla: 1.70cms IMC: No valorado T.A: 100/80mhg En su casa ingiere alimentos 03 veces al día consume frutas y verduras, refiere que presento dolor de garganta y solo consumió sopas durante un tiempo. Toma liquido constantemente.

PATRÓN 3: ELIMINACION (eliminar los desechos del cuerpo):

Micciones frecuentes, al orinar es de color amarillo presentar ardor y es de mal olor, excreta dos o tres veces por semana y manifiesta sentir molestias y dolor al evacuar.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO (vestirse, desvestirse, respirar normalmente, moverse, mantener una postura agradable, conservar el cuerpo limpio):

Pulso: 100x’   F/R: 23x’ T/A: 100/80mmhg, Al caminar manifiesta cansancio, comenta que se sienta un rato a descansar porque se siente cansada y mareada, siente asfixia y dificultad para hablar. No presenta dificultad a la hora del baño.

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