ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA

CLASE 5: ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA

DEFINICIÓN

• Asfixia perinatal se refiere a la interrupción del intercambio gaseoso, que tiene lugar alrededor del nacimiento, que se manifiesta en el feto o en el recién nacido como hipoxemia (caída de la presión arterial de oxígeno), hipercapnia (incremento de CO2 a nivel sanguíneo) y acidosis por hipoperfusión tisular
• Los mecanismos patogénicos son la hipoxemia (disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre) y la isquemia (disminución de la perfusión de sangre). Cuando decimos que un RN se a asfixiado es por una caída, disminución en el aporte de oxígeno a nivel sanguíneo o una disminución en la perfusión de sangre
• Cuando el episodio de hipoxia isquémica asociado a asfixia, es suficientemente grave para dañar el cerebro del RN, este presenta en las primeras horas de vida una encefalopatía neonatal que por el momento de su origen denominamos EHI (encefalopatía hipóxico isquémica) perinatal. Un niño que nace asfixiado no necesariamente hace una encefalopatía, se produce la encefalopatía cuando la asfixia es realmente severa.  
• Encefalopatía denota una discusión neurológica aguda de gravedad variable, que se caracteriza por dificultad para despertar o mantener la vigilia, dificultad para iniciar o mantener la respiración, alteración del tono muscular y de las respuestas motoras, de la reactividad y los reflejos, de la capacidad de alimentación y con frecuencia convulsiones.
• Asfixia hace referencia a un evento hipóxico isquémico que puede o no ocasionar encefalopatía

CRITERIOS

Estos criterios hay que tenerlos bien en cuenta porque cuando nosotros catalogamos a un RN con encefalopatía hipoxia isquémica generalmente condiciona problemas médicos legales, ya que, esta encefalopatía es secundaria a un evento de asfixia.

• Existencia de un claro antecedente perinatal que pudo conllevar a un compromiso del aporte de oxígeno o sangre al feto, como desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante

• Prerrequisito importante para atribuir la EN a un evento hipóxico isquémico perinatal es la existencia de una acidosis metabólica perinatal severa (pH < o igual a 7 o un déficit de bases de al menos 12 mmol/l)
• Apgar <5 durante más de 5 minutos
• Disfunción multiorgánica durante los primeros días de vida (compromiso cardíaco, gastrointestinal, renal, metabólico, pulmonar)
• Lesiones cerebrales agudas en estudios de RM

Si se tiene un RN con estos 5 criterios está corroborado la presencia de Encefalopatía hipóxica isquémica (EHI) secundaria a un problema de asfixia.

• EHI perinatal habitualmente tiene una evolución dinámica o cambiante (un día tiene compromiso neurológico, a las horas tiene otro compromiso neurológico, a los días tiene otro y así), la encefalopatía no hipóxica isquémica, prenatal tiene una evolución estable (RN hipotónico, pobre reflejo de succión, igual a las 24, 48 horas, 1 semana, no varía) 
• Confusión con: intoxicación con anestésicos locales inyectados al fetos de manera inadvertida en el bloqueo pudiendo o paracervical o durante la episiotomía (en trabajo de parto), y sangrado masivo subtentorial por osteodiastasis occipital tras un parto de nalgas dificultoso.
• Otro tipo de encefalopatía (EHI secundaria a asfixia perinatal es más frecuente): por hemorragia intracraneal secundaria a traumatismo obstétrico, por trastornos congénitos del metabolismo intermedio (carbohidratos, proteínas, lípidos) y la infección del SNC.

PARTE 4 | JOSÉ → 22:35 - 29:40

Entonces, ante un recién nacido encefalopático, ustedes siempre deben pensar en estas posibilidades:

• Hipoxia, isquemia
• Hemorrágica
• Metabólica
• Infecciosa

EPIDEMIOLOGÍA

• La OMS reporta que el 25% de los nacidos y un 8% de todas las muertes por debajo de los 5 años se relacionan con asfixia alrededor del nacimiento, es decir que se trata de una situación clínica frecuente y que trae serias consecuencias.
• La encefalopatía hipóxico isquémica moderada tiene un riesgo de muerte del 10% y cuenta con un riesgo de discapacidad del 30% - 40%.
• Por su parte, la encefalopatía hipóxico isquémica grave tiene un riesgo de muerte del 60%  y la gran mayoría que sobrevive van a tener una discapacidad permanente, es decir, la asfixia perinatal se trata de un problema de salud serio que conlleva a una encefalopatía.

CARACTERÍSTICAS

• Las características clínicas de una encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) cuenta con una alteración de la vigilia, tono muscular, reactividad, alteración de la alimentación oral y con frecuencia se asocia con convulsiones clínicas. Tiene que encontrarse todas estas alteraciones para poder pensar en una encefalopatía, recuerden que hacer el diagnóstico de una encefalopatía hipóxico isquémica nos traerá un problema legal por lo que se debe hacer un diagnóstico preciso.
• Un niño con EHI tiene alterada su capacidad para despertar y mantener la vigilia y si presenta convulsiones, ya me está orientando a que se trata de una EHI importante o significativa.
• El ex cuadro clínico de una disfunción neurológica en una EHI está presente desde el momento del nacimiento, no existiendo un periodo de tiempo libre de sintomatología clínica.
• La EHI leve no conlleva riesgo de mortalidad ni de minusvalía moderada o severa, además cuando se hace una terapia con estimulación temprana, los niños mejoran.
• En la EHI moderada se tiene una mortalidad del 3% y minusvalías que van entre 20% y 45%.
• Una EHI severa, obviamente tiene una alta mortalidad y aquellos que sobreviven quedan con parálisis cerebral grave espástica o discinética, déficit cognitivo y epilepsia.

Revisar tabla de: Esquema de graduación de la encefalopatía. (Más abajo)

Se trata del cuadro que se usa en la mayoría de las unidades de neonatología para definir si nos encontramos frente a una EHI leve, moderada o grave. Se consideran parámetros:

• Parámetros clínicos: Se usa el estado de alerta, tono muscular respuesta motora, reactividad y convulsiones clínicas
• Parámetros del electroencefalograma: Se considera el trazado de fondo, como se presentan en el electro el ciclo de vigilia-sueño y la presencia de crisis eléctricas

Aquellos que no tienen la posibilidad de monitorizar con un aEEG usarán solamente los parámetros clínicos.

Cuando hay una ENCEFALOPATÍA LEVE, el niño va a estar normal en su estado de alerta, su tono muscular podría estar habitualmente disminuído hipotónico o de pronto algo de hipertonía, la respuesta motora normal o ligeramente disminuida, la reactividad normal o una hiperexcitabilidad con un poco de aumento de los  reflejos miotáticos que son los reflejos osteotendinosos, también podría presentar temblor y clonus; convulsiones que definitivamente no las vamos a encontrar.

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