ES LA MUERTE CEREBRAL REALMENTE LA MUERTE DEL INDIVIDUO? ANÁLISIS DE UNA COMPLEJA SITUACIÓN CLÍNICO-BIOÉTICA Y DE SUS CONSECUENCIAS

ES LA MUERTE CEREBRAL REALMENTE LA MUERTE DEL INDIVIDUO? ANÁLISIS DE UNA COMPLEJA SITUACIÓN CLÍNICO-BIOÉTICA Y DE SUS CONSECUENCIAS

RESUMEN

El presente trabajo es un examen crítico de los conceptos actuales que se tienen en relación con la muerte cerebral, como criterio en la terapia intensiva y en la obtención de órganos para trasplante. El examen evidencia elementos de ambigüedad e incoherencia en los criterios contemporáneos, muestra las debilidades y contradicciones internas de los modelos propuestos y señala la necesidad de revalorar la condición de la muerte cerebral, teniendo presentes las consecuencias más serias en el campo de la práctica clínica y la sociedad. El trabajo propone una alternativa ética viable, que supere este elenco de dificultades.

PALABRAS CLAVE: muerte cerebral, brain death, donación de órganos, trasplante de órganos, criterios de muerte cerebral.

ABSTRACT

This work is a critical examination of the current concepts nurtured in relation to brain death as a criterion in both intensive therapy and the procurement of organs for transplants. The study has brought out the evidence of ambiguity and incoherence elements in modern concepts; it shows the weaknesses and internal contradictions of the models proposed, and points out the need of revaluating the brain death condition by keeping in mind the most serious consequences of these concepts in the field of clinical practice and society. The work camed out offers a viable ethical altemative leading to overcomle this repertoire of difficulties.

KEY WORDS: brain death, organ donation, organ transplant, brain death criteria.

La discusión en torno a la muerte del cerebro no parece haber terminado, aun después de casi cuatro décadas. Iniciada con el desarrollo de máquinas que pueden soportar las funciones vitales de respiración y circulación forzada, en la década de los 60, la presencia de la tecnología aplicada a la medicina, junto con la presión de la sociedad, hizo posible que los tradicionales criterios usados, como la cesación del flujo de fluidos -anteriormente llamado paro cardíaco- o la respiración, fueran considerados como inviables.

Tal posibilidad modificó sustancialmente la comprensión de la muerte en el contexto de la clínica, lo cual, junto con la emergente posibilidad de la obtención de órganos para trasplante, llevó a la necesidad de determinar con exactitud el momento de la muerte. En esta circunstancia medió un factor no considerado, que fue representado en la última década por el incremento notable del número de pacientes en espera de órganos para trasplante. Las largas listas de espera de órganos se han constituido en elemento de presión objetiva, a fin de alcanzar una "definición" de criterios para determinar el momento de la muerte de un individuo, con una amplia gama de distinciones que han engendrado serios problemas. Las dificultades que ha suscitado esta emergente condición comprometen necesariamente la neurobiología, la antropología y la filosofía, y también la filosofía de la medicina.

La necesidad de reexaminar estos elementos es imprescindible, por dos razones fundamentales: 1. La muerte cerebral es parte de los contenidos de la bioética clínica, y 2. La aplicación incuestionada de los criterios clínicos es procedimiento ordinario de las unidades de cuidado intensivo en todo el mundo. Tal necesidad también es refrendada por la existencia de unidades de trasplante de órganos, junto con todo su esfuerzo "educativo" para transmitir a la sociedad la toma de conciencia en materia de donación de órganos bajo estos criterios.

El propósito de este trabajo es refrendar el análisis respecto de estosproblemas, al evidenciar la ambigüedad y dificultad que compromete los criterios clínicos y las comprensiones contemporáneas de la llamada"muerte cerebral". De este modo, esposible examinar las serias consecuencias que trae la discusión por sí misma en materia de la clínica y también en susimplicaciones sociales: trasplante de órganos, desconexión de ventiladores mecánicos y soporte de hidratación y nutrición, donación de órganos y distribución de recursos para el efecto. Pero las consecuencias trascienden además al plano antropológico, filosófico y epistemológico.¿En virtud de cuáles argumentos se privilegian las funciones "personales" del cerebro, como asiento de lo constitutivo y esencial a la vida humana?¿Puede hablarse de "integración" cerebral? ¿Es exclusiva del cerebro? ¿Cuáles son las consecuenciaséticas de confeccionar una definición de muerte cerebral con contradicciones y debilidades biológicas, acorde con las exigencias sociales de nuestra época? Tales interrogantes constituyen el eje de este análisis, en el cual se considerarán: 1. La difusión y el contenido de los criterios oficiales de la "muerte cerebral"; 2. Las debilidades y contradicciones internas de los modelos propuestos; 3. La necesidad de revalorar la condición de la muerte cerebral, examinando las consecuencias más serias en el campo de la práctica clínica; 4. Las debilidades del análisis filosófico y antropológico en el contexto de esta discusión, y 5. Se intentará proponer una alternativa ética viable, que supere este elenco de dificultades.

HISTORIA DE UNA LARGA DISCUSIÓN

En la Grecia clásica, los médicos de la escuela hipocrática consideraron que la muerte tenía origen en la cabeza, en los pulmones o bien en el corazón, pero solo este último era el lugar donde se asentaba la vida. El corazón, con su latir, era el primer órgano en comenzar a vivir y el último en morir; para ellos, los latidos del corazón distinguían los estados de vida y muerte. Ya se despreciaba el pasado griego de Anaxímenes y otros presocráticos, que atribuían al aire y al aliento de vida el asiento de la misma.

Claudio Galeno reconocía que, en relación con la muerte, era preciso en ciertos casos aplicar sus propias definiciones y guiarse por los signos que él mismo había recomendado; en estas circunstancias se podía incurrir en errores diagnósticos de muerte, en los cuales se incluían la

histeria, la asflxiay el coma, así como la catalepsia, estados que podían suspender temporalmente todos los signos de vida, sin posteriores secuelas para la vida (7).

Gracias al trabajo de William Harvey, en 1627, se describe la función circulatoria, lo cual hace del latido cardíaco un signo de vida y su ausencia como señal de muerte; desde entonces se plantea clínicamente que la muerte llega con el "cese de los latidos cardíacos". Durante cerca de tres siglos se mantiene el criterio de Harvey, hasta la emergencia tecnológica del siglo XX.

En 1947 se logró con éxito la primera desfibrilación eléctrica, en un enfermo que permaneció 70 minutos con flbrilación ventricular (2). La historia continúa en 1959, con Mollaret y Goulon, profesores del Hospital Claude Bemard de París, quienes en 1959 denominaron una condición particular cerebral semejante a la muerte con el nombre de "coma depassé", aclarando que se trataba de un estado más allá del coma, donde se asocia "un cerebro muerto a un cuerpo vivo "(28).

El año 1967 es el más célebre para el problema, porque es el momento cuando se transforma el curso de los acontecimientos sobre el tema. En la Ciudad del Cabo (Sudáfrica), Oenise Anne Oaval sufrió un accidente, a consecuencia del cual gran parte de su masa encefálica quedó destruida. Horas después, el eminente cardiocirujano Christian Barnard extraía su corazón, aún latiendo, para trasplantárselo a Louis Waskanky (37).

El acontecimiento fue trascendental para la época y para el futuro inmediato, pues se trataba de un hecho promisorio en el campo de los trasplantes. Era el momento en que los trasplantes renales estaban a la orden del día. Era preciso establecer los criterios que abrieran paso a la consolidación de la técnica. Uno de los primeros intentos de definición uniforme de muerte cerebral, acorde con los criterios tecnológicos, fue dado por el Reporte Harvard de 1968 (34), que culmina años más tarde con los criterios estándar de la President:Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research en 1981(32).

Inicialmente, los dos intentos establecieron dos criterios de muerte cerebral. Uno hacía referencia a la totalidad de la muerte del cerebro, donde las funciones integrativas del organismo como un

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todo se encontraban ausentes de modo irreversible. La otra definición se refería a los criterios de muerte cerebral alta, es decir, la pérdida de aquello que es esencial a la naturaleza de los humanos, como pérdida de relación, juicio, comunicación, etc., todas estas consideradas actividades de la conciencia y posibilitadas por la adecuada función de la corteza cerebral.

Para entonces, la comisión consideró que la pérdida de la conciencia, con la preservación de funciones del organismo, no era suficiente criterio para el diagnóstico de muerte, en razón de que se le daba una primacía a las funciones de conciencia y su respuesta específica. La discusión se centró entonces en un punto definitivo, en el que se le otorgaba al cerebro una preponderancia en las relaciones de la conciencia, prescindiendo de las funciones "integrativas". Las dos funciones (de conciencia y de integración) las cumple el cerebro, aunque esta última es motivo de discusión, como se expondrá en parte de este trabajo.

Reconociendo la preponderancia relativa de ciertas funciones de la conciencia, se objetó que su ausencia no puede ser considerada como el único criterio válido para definir la muerte de un individuo. El fundamento del reporte del célebre Comité Ad Hoc posee como eje, en una noción de "totalidad", que en referencia al cerebro esconde las ambigüedades que han sido objeto de maduras discusiones, las cuales se desea examinar.

El criterio de muerte cerebral total (whole brain criterion)

Este criterio, sobre el que se basaron los criterios prácticos clínicos del Reporte Harvard de 1968, también fue reforzado por dos elementos: l. La necesidad de establecer un criterio en el plano jurídico, para poder poner fin a procesos legales que comprometían derechos de otros y responsabilidades en materia de accionesclínicas, y 2. Era indispensable dar uniformidad a todos los procesos similares en los que se requerían decisiones concretas. Una vez más, el afán de soluciones pragmáticas ejercía presiones directas de parte de grupos sociales.

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