EXPLORACION NEUROLOGICA

EXPLORACION NEUROLÓGICA.

Los test que exploran la función cerebral se dividen en dos grupos: test para la función cerebral general y test para detectar funciones anómalas específicas.

- Para valorar las funciones cerebrales generales, el examinador observará si existen defectos en el aspecto general del paciente, el nivel de conciencia y orientación, memoria, nivel emocional y pensamiento. Así se realiza una valoración superficial del estado mental: nivel de atención y comprensión, orientación témporo-espacial y autopsíquica, cálculo, lenguaje, lectura y escritura. Inversión numérica.

- Las funciones cerebrales específicas se corresponden con áreas corticales específicas. Se ha de explorar la interpretación cortical sensorial, cuyo fallo es la agnosia, la integración cortical motora cuyo fallo es la apraxia, y el lenguaje cuyo fallo es la afasia.

EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES.

El siguiente paso será la exploración de cada par craneal:

Nervio olfatorio (I).

Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe obstrucción de los conductos nasales. Con los ojos cerrados el paciente deberá identificar olores familiares, como café o tabaco, por cada fosa nasal por separado.

Nervio óptico (II).

La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios. Si el paciente utiliza lentes correctoras, el estudio se efectuará con y sin gafas.

Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador. El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión. El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se realizará para ambos ojos. Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada. Si se desea una información más precisa, deben de utilizarse pruebas perimétricas standard. Se investiga la extinción visual desplazando los dedos simultáneamente a los lados opuestos de los campos visuales.

Para que la exploración sea completa, se impone un examen del fondo de ojo. Esta incluirá la observación de las papilas ópticas, de los vasos y de la periferia de la retina. Si la exploración resulta difícil por ser pequeñas las pupilas, el examinador debe dilatarlas al concluir las demás pruebas neurológicas. Un oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas

La sospecha de cualquier patología en este par exige consulta con el oftalmólogo.

Nervios oculomotor, patético y abductor (III, IV y VI).

Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente. El par oculomotor acciona además del globo ocular, los músculos constrictores de la pupila y los elevadores de los párpados.

Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo. Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contracción de la pupila. El examen de las pupilas se realizará en una habitación oscura. Se observa en primer lugar el tamaño y la forma de las pupilas, comparando si son iguales, o no. El reflejo de acomodación pupilar se estudia observando la contracción pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano después de haber observado otro más lejano. Existen muchas variaciones en el tamaño de las pupilas. Suelen ser más grandes en los jóvenes y se hacen más pequeñas y presentan menor capacidad de respuesta al estímulo luminoso con la edad.

Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contracción pupilar en respuesta a un estímulo luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente. Se observarán los reflejos pupilares directo y consensual.

Nervio trigémino (V).

Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estímulos táctiles en las regiones supraorbitales, infraorbitales y mentonianas. Se ha de examinar además el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fríos).

Su parte motora inerva los músculos de la masticación; en las lesiones paralíticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo incapaz de movilizar la mandíbula del lado paralizado. Se observará si existe desviación del maxilar cuando la boca esté abierta. Cuando la parálisis es bilateral la mandíbula cae por su peso. Con el tiempo se produce una atrofia de los músculos maseteros y temporales.

Exploración de los reflejos en los que participa el nervio:

- Jaw jerk, o reflejo masetérico, que es sensitivo y motor. Un golpe en la sínfisis produce el cierre reflejo de la mandíbula.

- Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodón la esclerótica del ojo (no los párpados o las pestañas); su ausencia incida una lesión en la vía aferente del V, o en el arco eferente motor del VII. En este capítulo lo exponemos más abajo al tratar los reflejos superficiales.

- Reflejo del estornudo: producción de estornudo al estimular la pituitaria nasal; evalúa la función sensitiva trigeminal.

- Reflejo nasal de Bechterew, la aplicación de un estimulo en la piel de la nariz produce la contracción de los músculos faciales ipsilaterales.

Nervio facial (VII).

Nervio estatoacústico (VIII).

Nervios glosofaringeo y vago (IX y X).

Estos dos pares se exploran conjuntamente.

La lesión motora del glosofaríngeo produce un pequeño descenso del arco palatino unilateral, pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar. Las fibras sensitivas del glosofaríngeo interesan a la mucosa faríngea y paladar blando, así como a otras áreas adyacentes. La lesión sensitiva produce una alteración del reflejo faríngeo y palatino. El reflejo faríngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual. El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El lado examinado debe de elevarse. La función autónoma se evalúa al estudiar la función parotídea. El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de forma más exacta se explora mediante la sialometría.

Cuando la función del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. La parálisis de los músculos palatinos, la ausencia de reflejo palatino o la asimetría palatina sugieren su lesión motora. La parálisis bilateral produce una caída del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenómeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevación palatina.

Las parálisis laríngeas se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la motilidad laríngea.

Las funciones autónomas del vago se estudian durante el examen físico general.

Nervio espinal (XI).

Se examina la fuerza del músculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el médico con la mano hace resistencia a la elevación.

Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo método, pero haciendo girar la cabeza.

Nervio hipogloso (XII).

Se observa si hay alguna desviación lateral de la lengua cuando ésta se halla en protusión, y se observa si existe atrofia y fasciculaciones.

La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado, haciendo fuerza contra un depresor, hallándose la lengua en protrusión.

PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN CAROTIDEA.

Se aconseja realizar siempre la palpación y la auscultación bilateral de la carótida común.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR.

La inspección y palpación de los músculos en reposo permite determinar su tamaño, consistencia y una posible atrofia. Para realizar una exploración meticulosa se utiliza un modelo standard que permite comprar las medidas en las partes correspondientes de los músculos proximales de los brazos, muslos y pantorrillas. Deben de valorarse las diferentes formaciones musculares en busca de una posible irritación mecánica o miotónica.

La percusión lingual y de la eminencia tenar de la mano puede revelar la existencia de una contracción miotónica o de una pobre relajación. El explorador observará la simetría de la postura y de los contornos musculares.

Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales. Las fasciculaciones están presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior.

Tono muscular.

Los músculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos, mientras mueve el músculo correspondiente. Debe de buscar anomalías en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez.

Movimientos involuntarios.

La inspección puede revelar distonias lentas, movimientos coréicos irregulares, contracciones rápidas mioclónicas, tics o temblores.

Fuerza muscular.

La flexión, extensión y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara

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