Exploracion neurologica. NIVELES DE CONCIENCIA PATOLÓGICOS

Criterio de Desempeño

Estrategia de Aprendizaje

GENERALIDADES

Capacidades Cognitivas

Estado Mental

Se evalúan cuando el paciente responde a las preguntas mientras se realiza la historia clínica. Estado de conciencia, Razonamiento abstracto, Cálculos aritméticos, Memoria, Inmediata, reciente y remota, Capacidad de juicio.

Estado de conciencia. (Alerta)

Orientación en tiempo, espacio y persona.

• Desorientación en tiempo: Ansiedad, depresión, síndromes cerebrales orgánicos.
• Desorientación espacial: Se produce en alteraciones psiquiátricas y en síndromes cerebrales orgánicos.
• Desorientación personal: Traumatismo cerebral, convulsiones o amnesia.

NIVELES DE CONCIENCIA PATOLÓGICOS.

Confusión.: Respuesta inadecuada a una pregunta, Escasa capacidad de atención y memoria.

Letargo. Sopor, se duerme con facilidad.

Una vez despierto, responde adecuadamente.

Delirio. Confusión con percepción desordenada y disminución de la atención, Ansiedad importante, con excitación motora y sensitiva, Respuesta inadecuada a los estímulos.

Estupor. Puede despertarse durante períodos cortos ante estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuesta motora sencilla o quejas ante estímulos.

Coma. No despierta ni alerta. Postura de descerebración ante estímulos dolorosos.

• ESCALA DE COMA DE GLASGOW.

Proporciona una medida cuantitativa para evaluar el nivel de conciencia del paciente.

• Apertura ocular (1 a 4)
• Respuesta verbal (1 a 5)
• Respuesta motora (1 a 6)

Capacidades de conversación y lenguaje.

Si es evidente un déficit del habla, hay que llevar a cabo una exploración mas minuciosa. La exploración cuidadosa del habla y del lenguaje permite a menudo localizar la lesión causal. Las áreas del lenguaje se encuentran en el hemisferio cerebral dominante. (Área de Wernicke y Broca).

Lenguaje espontáneo: Valorar la emisión del lenguaje espontáneo, el uso de palabras inapropiadas durante la conversación.

Denominación de objetos: Pedir al paciente que nombre el objeto que se le muestra. La dificultad de la prueba puede incrementarse pidiéndole que nombre un objeto o un concepto que se le describe pero no se le muestra.

Analizar la escritura del paciente: Los errores de forma, gramática y sintaxis pueden asociarse con disfasia.

ALTERACIONES DEL HABLA.

Disartria: Trastorno de la articulación.

Disfonía: Trastorno de la fonación.

Afasia: Trastornos de las áreas del lenguaje del hemisferio dominante.

Afasia expresiva (Broca o anterior).

Reducción del número de palabras utilizadas, Pobre articulación y pérdida de fluidez del habla, Errores gramaticales y sintácticos, Tipo telegrama, La comprensión del lenguaje hablado y escrito suele mantenerse.

• Palabras incorrectas (parafasias verbales).
• Letras incorrectas (parafasias literales).
• Palabras sin sentido (neologismos).

Afasia receptiva. (Wernicke o posterior).

La emisión del lenguaje espontáneo puede ser normal, con fluidez del habla y articulación de los fonemas generalmente intactas. Incapacidad para comprender lenguaje hablado.

Afasia de conducción.

Incapaz de repetir las frases o palabras que pronuncia el examinador. La lesión causal se localiza en el área perisilviana.

Afasia global.

Existen elementos de ambas afasias anterior y posterior.  Se debe a lesiones extensas en el territorio de la arteria cerebral media.Puede impedir por completo el habla.

Criterio de Desempeño

Estrategia de Aprendizaje

I: nervio olfatorio

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio sensitivo.

El I par se encarga de llevar las sensaciones olfatorias y los sabores al lóbulo frontal mediante impulso nervioso.

La exploración se lleva acabo con escencias(café, naranja, vainilla) dispuestas en tubos de ensaye o pequeños frascos capaces de entrar por completo en ambas narinas. Primero se introduce en una de las narinas y se le pide al examinado identificar dicho aroma. Dejar pasar 2-3 min entre cada estímulo dándose 4 estímulos en total. Posteriormente preguntar si percibe el estímulo y que tipo de olor es r(agradable o desagradable). La normalidad del par comprende el reconocer el 50% de los estímulos.

II .Par nervio óptico

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio sensitivo.

Este nervio transmite el impulso eléctrico que nace en el punto de visión central y en segundo lugar en la retina. La exploración comprende valorar 4 aspectos distintos:

a) Agudeza visual.

• Vision lejana. Mediante tabla de Snellen
• Vision cercana. Mediante tabla de Rosembaum

b)Campimetria: este estudio se realiza con el fin de valorar el campo visual de un ojo permaneciendo inmóvil. El explorador le pedirá al paciente que su mirada coincida con la de él. Una vez llevado acabo este paso, el explorador a una distancia de aprox 20 cm de los ojos de ambos, situara una pluma o uno de sus dedos moviendolo en sentido lateral partiendo desde la línea media. Se le preguntará al paciente cuando es que deja de verlo. La normalidad comprende en abarcar 180° de perímetro.

c)Vision de los colores. Tabla de Ishihara o Stillings. 3 colores verde, rojo, azul

d)Examen de fondo de ojo. Con ayuda del oftalmoscopio valorar retina, macula, papila optica, vasos de la retina.

III, IV, VI Par nervio motor ocular externo, troclear y motor ocular externo

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de estos nervios motores.

Estos pares craneales se exploran simultáneamente ya que ellos controlan la musculatura extrinseca e intrinseca del globo ocular. En la exploacion se valoran los siguientes aspectos.

 1. Motilidad extrínseca del ojo:

a) Abertura palpebral (III par).

b) Movimientos oculares.

• III par. Lleva acabo todos los movimientos extrinsecos del globo ocular con salvedad de dirigir el globo hacia los campos laterales (VI) y hacia abajo en sentido medial(IV).

2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):

a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, simetría.

 b) Reflejo fotomotor.

c) Reflejo consensual.

d) Reflejo de la acomodación y convergencia

V par Nervio trigemino.

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio mixto.

Este par es encargado de recibir la sensibilidad de toda la cara así como de llevar acabo el movimiento de algunos músculos tales como el masetero. Es debido a su origen mixto que la exploración se llevara acabo en dos apartados, la exploración sensitiva (tacto, dolor, temperatura y presión) a lo largo de las tres ramas del mésetero en forma bilateral comparativa, ejerciendo estímulos no en forma ordenada sino caótica con el fin de no condicionar una respuesta y la exploración motora (reflejo mentoniano y masetero).

Exploración sensitiva.

• Tacto y dolor. Mediante aguja hipodermica
• Temperatura. Tubo de ensayo con agua caliente y algún objeto frío, pedir que diga que tipo de estimulo es
• Reflejo corneal. Le pedimos al examinado mirar hacia arriba y nosotros tocamos la cornea con fin de lograr un parpadeo.

Exploracion motora.

• Palpar los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas.
• Pedir al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

VII Par. Nervio facial.

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio mixto.

Es un nervio mixto aunque su función es fundamentalmente motora. La rama sensitiva se encarga de la percepción de sabores en dos tercios anteriores de la lengua. La rama motora inerva los músculos de la expresión facial.

La exploración se lleva acabo de manera comparativa. Para valorar la rama motora se le pide al examinado realizar muecas y movimientos faciales tales como sonreír, inflar las mejillas, enojarse, etc. Para evaluar la rama sensitiva hay que darle a probar al individuo diversas sustancias de sabores conocidos y pedirle que te diga cuales son estos.

VIII par. Nervio vestibulococlear.

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio sensitivo

El VIII par o nervio estatoacústico está formado en realidad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo, y el nervio coclear (nervio sensorial) encargado de la audición.

Exploración coclear. Con la ayuda de otoscopio y diapasón.

• Examen otoscopio: valorar integridad de la membrana timpánica, color.
• Previo a las pruebas que requieran el uso de un diapasón se le pide al paciente que cierre los ojos
• Prueba de Rinne. Esta prueba se realiza con la ayuda de un diapasón. Se le da un golpe al diapasón  y el paciente con los ojos cerrados te debe decir si lo escucha y de que lado. Se coloca primero en la apófisis mastoides del temporal y posteriormente a 1-2cm del meato auditivo, la normalidad radica en que la conducción aérea dure el doble de la osea.

Exploración vestibular.

• prueba de Romberg: paciente sin zapatos, ojos cerrados y manos en abducción tendrá que caminar en línea recta. Si cae, será hacia el lado con compromiso laberíntico.
• Valoran el equilibrio del examinado.

1X par. Nervio glosofaringeo

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio mixto

Llevar impulso nervioso de sabores en mitad posterior de la lengua y su actividad motora se comparte con el X par en la elevación de la úvula y el velo palatino.

En la exploración sensitiva se coloca una gota de alguna sustancia amarga tal como la quinina en la mitad posterior de la lengua y se le pide al paciente que diga si ha reconocido tal sustancia.

En la exploración motora se le pedirá al paciente que emita algún sonido que nos permita valorar la elevación de tales estructuras de manera bilateral. Así mismo se provocará el reflejo nauseoso.

X par. Nervio vago

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio mixto

Este nervio tiene una amplia importancia ya que controla movimientos desde el velo palatino, corazón, pulmón y aparato gastrointestinal así como las cuerdas vocales. La exploración puede llevarse acabo mediante la inspección, notando diversos signos de compromiso. Se empleara abatelenguas y lámpara.

• Signo de la cortina. El velo del paladar se cae del lado afectado y se desvía la úvula al lado sano.
• Estimular el reflejo nauseoso con 1 abatelenguas o hisopo. El velo palatino se eleva.

XI par nervio espinal

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio motor

Se encarga de la inervación de diversos músculos que controlan la rotación y movimientos de la cabeza.  Por lo tanto la exploración consistirá en pedirle que realice movimientos que son llevados acabo por estos músculos de manera espontánea, contra resistencia y contra gravedad.

Se le pedirá girar la cabeza de lado, levantar hombros, inclinar la cabeza.

XII par nervio hipogloso

• Se explicarán las maniobras llevadas acabo para valorar la correcta función de este nervio motor

Responsable del movimiento de la lengua.

Pedirle al examinado que mueva la lengua y que la coloque sobre la parte interna de la mejilla. Al momento de visualizar la fuerza que ejerce la lengua sobre la mejilla, el examinador deberá empujar esa zona y explorar su resistencia.  Pedirle que pronuncie palabras con L,T,D,N,R.