El Proceso Enfermero es un método sistémico y de organización de administrar cuidados individualizados que se centran en la identificación y tratamiento de las respuestas del paciente a las alteraciones de la salud reales o potenciales.

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El Proceso Enfermero es un método sistémico y de organización de administrar cuidados individualizados que se centran en la identificación y tratamiento de las respuestas del paciente a las alteraciones de la salud reales o potenciales. Tiene ciertas características como el ser humanístico, flexible, metódico y universal. Consta de 5 etapas las cuales son:

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En base a esto nosotros iniciamos  un proceso basado en las necesidades afectadas de un compañero de clases usando as taxonomías NANDA, NIC y NOC. Este fue el proceso elaborado:

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Este Proceso me sirve para que en la práctica profesional me asegure una calidad en los cuidados administrados. Nos ayudara en mejorar nuestros métodos para dar un buen diagnóstico, valorar a nuestros pacientes de una forma correcta, completa, y sistémica usando los métodos de valoración como la historia clínica y examen físico.  Planificar nuestras intervenciones y acciones de la manera debida basándonos en las taxonomías adecuadas. No solo seguir los pasos del Proceso Enfermero también determinar si el proceso fue llevado acabo correctamente en todos los aspectos en la fase de evaluación.

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Objetivo General
Poner en práctica lo aprendido llevando a cabo un Proceso Enfermero adecuado y completo.

Objetivos Específicos

• Aplicar los conocimientos previos en base al Proceso.
• Saber detectar las necesidades afectadas en un paciente.
• Elaborar un plan de cuidados para intervenir en las necesidades afectadas.
• Valorar al paciente de una manera íntegra y adecuada.
• Saber diagnosticar al paciente de acuerdo a los conocimientos adquiridos durante la materia.

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Identificación
Nombre (Siglas): C.A.J.M
No. De Afiliación: 21119745670
Sexo: Masculino
Edad: 52 años
Edo. Civil: Casado
Ocupación: operador en fabrica
Estado Socio-económico: Medio
Religión: Católica

Antecedentes
Patológicos:
Refiere tener diabetes con tratamiento por el momento y una cirugía previa en la rodilla de hace 8 años, ninguna alergia, menciona haber tenido varicela  cuando tenia 11 años. Esquema de vacunación completa. En estos momentos acude al Servicio de urgencias por presentar pie diabético

No patológicos:
Originaria de Mexicali B.C. habitando en vivienda propia contando con todos los servicios públicos, (luz, agua, drenaje, teléfono, pavimento, internet, cable), casa construida de block, concreto, conformada por tres recamaras, cocina, comedor y dos baños, reside con su esposa (45 años) y su hija (17 años), refiere haber consumido alcohol (vino) en exceso hace 18 años pero en estos momentos por si solo esta dejando de consumirlo, menciona haber consumido cocaína cuando era joven. Operador en fábrica de material medico hace11 años.

Heredo-familiares:
Abuela y abuelo maternos finados. Abuelos paternos vivos, desconoce su estado de salud actual. Padres casados, actualmente con vida padre de 90 años y madre de 81años ambos con diabetes e hipertensión. Actualmente tienes dos hermanos varones (49 y 62 años) desconoce su salud, el es el segundo del árbol genealógico, con dos hijos uno casado (25 años) con dos hijos y una hija (17años).    

1. Signos vitales y Somatometria
Signos vitales que revelan una TA= 120/70 mm/Hg, FC= 88 latidos x min, FR= 23 respiraciones x min, y T° = 36.5 °C. Somatometria presenta un peso real de 82 kg, talla de 1.82 cm. e IMC de 24.77 kg/m2.[pic 6]

2. Hábitos exteriores
Edad aparente de 60 años, constitución robusta, facies deprimida y seria, marcha desalineada debido a una cirugía en la rodilla, una conformación integra, posición erguida con orientación consiente y ausencia de movimientos involuntarios.

3. Piel, cabeza y cabello
A la observación se identifica un color de piel morena clara con un estado de hidratación adecuado, con abundantes lunares y ausencia de cicatrices.
Cabeza de forma ovalada a la palpación no se detectaron depresiones, masas, ni zonas dolorosas y a la observación se detecta cabello suave, simétrico, y con abundantes canas bien implantado color café oscuro y no se observan cicatrices en el cuero cabelludo.

4. Ojos, nariz, boca y oídos
A la observación se detecta simetría en ambos ojos, íntegros sin lesión y bien coordinados.
Conjuntivas rosadas y vascularización estable, no muestra  pterigion, estrabismo, sufre de pre vicia y miopía sin utilizar anteojos.
Cejas asimétricas, delineadas sin lesiones y parpados coordinados.
Buena implantación de oídos, íntegros, membrana timpánica estable, conducto rosado, poco cerumen y abundante vello, nariz aguileña, integra, aseada, fosas nasales rosadas y tabique nasal centrado, cavidad bucal con 28 piezas dentales, sin cuatro molares dos superiores y dos inferiores con buena higiene lengua integra simétrica con glándulas sublinguales prominentes, úvula centrada, y amígdalas estables y prominentes.

5. Cuello y tórax
Cuello simétrico, integro sin limitaciones de movimiento y con presencia de pulso carotideo, tórax simétrico, con dos mamas asimétricas, sin secreciones ni presencia de masas y dolor, columna alineada, sin sonidos respiratorios anormales solo murmullo vesicular.

6. Cardiovascular
Ruidos valvulares cardiacos rítmicos y estables ausencia de soplos megalias, buena circulación y llenado capilar en  1”.

7. Abdomen
A la observación se detecta un abdomen redondo, globoso, blando con peristaltismo rítmico no presenta estrías viceromegalias, cicatrices masas o dolor, anillo umbilical integro.

8. Extremidades superiores
Íntegros, gruesos, simétricas con movimiento coordinado, buen tono muscular, pulso presente e intenso y abundante fuerza muscular, presencia de cicatrices, ausencia de lesiones y dolor, buena coloración y abundante vello. Llenado capilar de 2 segundos

9. Extremidades inferiores
Íntegros, gruesos, simétricas, movimiento coordinado, abundante fuerza y tono muscular, pulsos presentes e intensos, buena coloración, marcha desalineada y ausencia de varices, edema, sensibilidad y dolor. Presenta cicatriz en rodilla izquierda. Llenado capilar de 2 segundos

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• OXIGENACION

INDEPENDIENTE
El paciente refiere fumar desde los 13 años 1 cigarrillo al día, menciona que su frecuencia respiratoria baja cuando se encuentra en un estado de ánimo triste, y sube cuando está feliz siendo esta profunda, ambas con un ritmo habitual. Comenta tener conocimientos sobre una respiración correcta, conoce y utiliza las técnicas que cree que le mejoran su respiración (relajación y respiración), menciona no tener cambios de temperatura en las extremidades y no es propensa a sufrir hemorragias, comenta que su hijo tiene problemas cardiacos (soplo). A la observación el paciente se encuentra en buen estado con frecuencia, ritmo y profundidad de respiración ordinarios. A la exploración física presenta murmullo vesicular, ampliación y frecuencia de claro pulmonar normales, sin secreciones.

• NUTRICION E HIDRATACION

INDEPENDIENTE
El paciente refiere comer mucho a todas horas del día ya que por su diabetes le da mucha ansiedad de comer, menciona que para el la comida es un habito de la vida que necesita el cuerpo y come habitualmente con su esposa en su casa viendo televisión y en ocasiones salen a comer a restaurantes, alude que sus patrones familiares con respecto a la comida es desayunar a las 8:30 am después toma una colación y a las 3 pm come, vuelve a tomar una colación y a las 7 pm cena habitualmente viendo televisión y platicando con su esposa. Menciona tener preferencia por el pescado, huevo, frutas y verduras y pollo y le disgusta el repollo, la berenjena y la carne no la come mucho por costumbre, menciona cocinar en situaciones que lo demanden como cuando no se encuentra su esposa o le dan ganas de cocinar. El paciente comenta haber bajado mucho de peso por la diabetes de 96kg a 82 kg.

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