El Tratamiento Del Hipotiroidismo Primario: Los Enfoques Actuales Y Las Posibilidades Futuras

El tratamiento del hipotiroidismo primario: los enfoques actuales y las posibilidades futuras

Abstracto

El hipotiroidismo primario es la enfermedad endocrina más común. Aunque el diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo a menudo se considera simple, hay un gran número de personas con esta afección que se trata subóptimamente. Incluso en aquellas personas con hipotiroidismo que son eutiroideos bioquímicamente en reemplazo de levotiroxina hay una proporción importante que reportan una peor calidad de vida. Esta revisión explora las opciones de tratamiento actuales e históricas para el hipotiroidismo, razones y posibles soluciones al tratamiento subóptimo y posibilidades futuras en el tratamiento del hipotiroidismo.

Palabras clave: hipotiroidismo primario, levotiroxina, triyodotironina, hormona estimulante del tiroides, tiroides

Introducción

El hipotiroidismo primario o deficiencia de la hormona tiroidea debido a la anormalidad en la glándula tiroides es la enfermedad endocrina más común. La prevalencia de hipotiroidismo en la población general oscila entre el 3,8% -4,6%. El estudio Whickham mostró una incidencia anual de hipotiroidismo de 4,1 por 1000 en mujeres y 0,6 por 1.000 en hombres. Por otra parte, un estudio más reciente de Reino Unido sugiere que la incidencia de hipotiroidismo aumenta, aunque parece haber una variación geográfica. Por ejemplo, los estudios epidemiológicos sugieren que Dinamarca tiene nueve veces menos casos nuevos de hipotiroidismo que el Reino Unido.En el Reino Unido, más de 23 millones de prescripciones de levotiroxina fueron escritas en 2010, convirtiéndose en el tercer medicamento más recetado después de la simvastatina y la aspirina.

Diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo se considera a menudo simple y se lleva a cabo principalmente en el ámbito de la atención primaria. Sin embargo, los estudios continúan mostrando problemas en el manejo de esta condición. Muchos pacientes de reemplazo de hormona tiroidea o son menores de sustituir o sustituido en exceso. y un número significativo de pacientes con reemplazo de hormona tiroidea informan no sientirse bien a pesar de tener pruebas de función tiroidea dentro del rango de referencia. En esta revisión, se discuten enfoques actuales para el manejo del hipotiroidismo primario y explorar posibles desarrollos futuros.

Causas del hipotiroidismo primario

En los países occidentales, la causa más común de hipotiroidismo primario es la tiroiditis autoinmune. Sin embargo, en muchas partes del mundo, la deficiencia de yodo sigue siendo una causa importante. Otras causas comunes de hipotiroidismo incluyen la tiroidectomía, la terapia de yodo radioactivo, y fármacos como la amiodarona, litio, tionamida, el yodo, el interferón, sunitinib, rifampicina y la talidomida. Hipotiroidismo transitorio puede ocurrir en la tiroiditis subaguda (de Quervain) y también en la tiroiditis posparto. En ambas condiciones el 75% -85% de los pacientes recuperan la función normal de la tiroides. El hipotiroidismo congénito, debido a agenesia de la glándula tiroides o dishormonogénesis, afecta a aproximadamente uno de cada 4000 recién nacidos y es la endocrinopatía congénita más común.

El diagnóstico de hipotiroidismo primario

Las características clínicas comunes asociadas con el hipotiroidismo son: cansancio, aumento de peso, piel seca, intolerancia al frío, estreñimiento, debilidad muscular, hinchazón alrededor de los ojos, la voz ronca, y mala memoria. Sin embargo, un estudio topográfico de la enfermedad tiroides en Colorado ha demostrado que la sensibilidad de los síntomas individuales varía del 2,9% al 24,5%. Aunque la posibilidad de hipotiroidismo aumenta con el creciente número de síntomas, la ausencia de síntomas no excluye el diagnóstico. Por otra parte, estos síntomas no son específicos y comunes en la población eutiroideo con alrededor del 20% de los sujetos eutiroideos que tienen cuatro o más síntomas de hipotiroidismo. Por lo tanto, el diagnóstico de hipotiroidismo se debe hacer bioquímicamente.

Evidencia de hipotiroidismo primario se diagnostica bioquímicamente con la concentración en suero de hormona estimulante de tiroides (TSH) superior a la referencia y T4 libre baja. Si la TSH es elevada pero T4 libre está en el rango normal, entonces esto se conoce como hipotiroidismo subclínico. El rango de referencia de TSH poblacional es de alrededor de 0.4-4.5 mUI / L y la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo tienen TSH por encima de 10 mUI / L. Sin embargo, varias controversias que rodean el rango de referencia de TSH han surgido en los últimos años. En primer lugar, porque la TSH en la población general no se distribuye normalmente, y más de 95% de los individuos sanos tienen TSH menos de 2,5 mUI / L, se ha sugerido que el límite superior del rango de referencia de TSH puede ser sesgada por una disfunción tiroidea oculta, que conduce a un debate acerca de si el límite superior del rango de referencia de TSH debe ser bajado de 4,5 a 2,5 mUI / L.En segundo lugar, en el embarazo, ahora se reconoce que determinados trimestre-rangos de referencia para TSH se debe utilizar para evaluar la función tiroidea;. cuando en trimestre específicos, los valores de referencia no están disponibles, TSH de 2,5 mUI / L en el primer trimestre y 3 L mUI / en los trimestres posteriores se consideran los límites superiores del rango de referencia. En tercer lugar, porque la distribución de TSH y límites de referencia están influenciados por la edad y el origen étnico, el uso de la edad y raza-estandarizados los rangos de referencia de la TSH de también se ha sugerido. Por último, se ha demostrado que la variación de la TSH en un individuo es más estrecha que la variación en la población en general, apoyando el concepto de un rango de referencia individual, de tal manera que un nivel de TSH dentro del rango de referencia de la población todavía puede ser anormal para el individuo. Se cree que los factores genéticos juegan un papel para influir de manera individual en el punto de referencia de la tiroides. Esto está apoyado por estudios que muestran las asociaciones entre variaciones de TSH y comunes en diferentes genes, incluyendo PDE8B y TSHR, y un estudio que muestra que una variación común en el PDE8B.el gen influye en intervalos de referencia de TSH en mujeres embarazadas.

El tratamiento del hipotiroidismo primario

Perspectiva histórica

A finales del siglo 19, el mixedema se habían atribuido a la disminucionde la función tiroidea y una condición cretinismo-semejante (también descrito como caquexia strumipriva) que se había observado siguiente a la tiroidectomía en animales y seres humanos. Por otra parte, los xenotrasplantes de la glándula tiroides de animales se ha demostrado para mejorar los síntomas en las mujeres que sufren mixedema temporalmente. En 1891, Murray describe el primer régimen de sustitución de hormona tiroidea, la inyección subcutánea de extracto de tiroides de oveja en un paciente con hipotiroidismo. Se demostró pronto que la administración oral de extracto de tiroides fue tan eficaz. En 1914, Kendall empezó a comercializar cristales de tiroxina purificada. Harrington identifica la estructura de la tiroxina en 1926 y tiroxina sintética estuvo disponible para uso clínico en 1930. Sin embargo, pasaron muchos años antes de la tiroxina se convierta en el extracto de tiroides desecado preferible como tratamiento de elección para el hipotiroidismo. En 1952, Gross y Pitt River identificó la liotironina más potente.

La dosis de levotiroxina

La levotiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo. Tiene 7 dias de vida media, lo que permite la dosificación diaria. Un ensayo controlado aleatorizado ha demostrado que, en pacientes sin comorbilidades significativas, la iniciación de la levotiroxina a una dosis completa basada en el peso corporal (1,6 mg / kg / día) es segura, eficaz y requiere menos recursos que utiliza un enfoque más tradicional de comenzar con una dosis pequeña y poco a poco aumentar la dosis. Las excepciones a esto son los ancianos y los pacientes con enfermedad isquémica del corazón (ver la "sustitución con levotiroxina en circunstancias especiales" sección de esta revisión).

Momento de la levotiroxina

Convencionalmente, los pacientes con hipotiroidismo se les aconseja tomar levotiroxina en ayunas media hora antes del desayuno para prevenir la alteración de la absorción por los alimentos. Varios estudios recientes han examinado si la dosis de la noche de la levotiroxina es preferible. Un pequeño estudio aleatorizado en once pacientes hipotiroideos con una dosis estable en la mañana de levotiroxina encontró una disminución de TSH y un aumento en los niveles de hormona tiroidea libre cuando el tiempo de la dosis de levotiroxina fue cambiado a la hora de acostarse. Los mismos investigadores, en un estudio doble ciego aleatorizado de 105 pacientes consecutivos, han reafirmado que el control bioquímico se logró mejor con la dosificación por la noche. Tomando levotiroxina al acostarse resultó en una disminución media en la TSH de 1,25 mUI / L (95% intervalo de confianza [IC] 0.60 a 1.89), y un aumento en T4 libre de 0,07 ng / dl (95% CI 0,02 a 0,13) y T3 de 6,5 ng / dl (95% IC 0,9-12,1).Sin embargo, no se observaron mejoras en la puntuacionessobre la calidad de vida, presión arterial o perfil lipídico. Un estudio retrospectivo de 15 pacientes ancianos en un asilo de ancianos mostró una disminución no significativa de TSH de 0,29 mUI / L cuando el tiempo de administración de levotiroxina fue cambiado desde la mañana hasta la medianoche. Por el contrario, un ensayo aleatorio cruzado en

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