Enfermeria Quirurgica

ENFERMERIA QUIRURGICA

RESUMEN

Dentro de los cambios que se han ido produciendo en la profesión enfermera, el registro de las actividades realizadas se revela como imprescindible para administrar unos cuidados de calidad, sin olvidar su necesidad desde el punto de vista legal y en el desarrollo de la formación y la investigación.

Hemos realizado una revisión del Dossier de Enfermería en una muestra de pacientes ingresados en la Unidad de Angiología y Cirugía Vascular del Complejo Hospitalario de Albacete. Entre los resultados de este estudio destacan el elevado registro de la Anamnesis y de las actividades relacionadas con la toma de constantes, administración de fármacos, control de ingesta y educación para la salud; por el contrario no aparecen prácticamente anotaciones sobre los cuidados relacionados con la higiene, la eliminación y movilización, el control del sueño y del estado anímico. También es destacable el mínimo nivel de registro de otras actividades propias de Enfermería como los cuidados de vías venosas, colocación de vendajes y control de dolor.

Deseamos que estos resultados sirvan para que todos reflexionemos sobre el problema de los registros de Enfermería y, como profesionales, tomemos iniciativas para mejorarlos.

PALABRAS CLAVE

Registros de Enfermería, actividades de Enfermería, control de calidad

INTRODUCCIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL MEDIO

El concepto de salud ha ido variando en las sociedades occidentales hasta abarcar una visión integral y totalizadora de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la persona. Como resultado de esta evolución y del cambio general de la sociedad, han desaparecido criterios que regía antaño la prestación de los cuidados: ya no es válido el principio de “beneficencia” que justificaba las acciones realizadas por el criterio del superior conocimiento del profesional en relación al usuario; hoy en día priman la libertad e independencia de cada usuario a la hora de recibir información clara y comprensible sobre su estado de salud y de tomar decisiones sobre las actividades a emprender.

Todos estos cambios han determinado la consiguiente variación en el concepto de “calidad” de los Servicios Sanitarios, que si antes estuvo garantizado por la profesionalidad (fundamentalmente del médico), en la actualidad ha de regirse y evaluarse por otros criterios (1). La garantía de calidad de la asistencia puede enfocarse desde el punto de vista de la estructura, del proceso o de los resultados, y es sin duda un tema tan complejo en su evaluación como interesante y relevante para el Sistema.

Sin entrar en la multiplicidad de aspectos que componen la calidad de las asistencias, vamos a centrarnos en un tema que nos afecta directamente como profesionales de Enfermería: la planificación de los cuidados y el registro de los mismos.

Si volvemos nuestro pensamiento hacia épocas no tan remotas, la prestación de cuidados de Enfermería se realizaba “sobre la marcha”, a medida que iban surgiendo las necesidades, aunque siempre existió una cierta programación de las actividades que sin embargo atendía casi únicamente al seguimiento de horarios establecidos, o sea, a un plan de trabajo. En cuanto a los registros de las actividades de Enfermería eran mínimos o simplemente inexistentes, entendiéndose implícitamente que las actividades necesarias se realizaban.

Naturalmente, la evolución de la que hablábamos antes exige que esta situación se modifique radicalmente: no podemos seguir trabajando de forma intuitiva, sin planificación, ni podemos dejar que la información sobre nuestro trabajo se pierda por no quedar plasmada en unos registros adecuados (2). Y esta afirmación no es en absoluto caprichosa: responde a razones bien fundamentadas y a las necesidades de la sociedad actual; basta recordar que en Atención Especializada se trabaja por turnos, de manera que cada usuario es atendido por varios profesionales cada día, lo que hace imprescindible que exista registro de las actividades realizadas para dar continuidad a los cuidados y evitar tanto la omisión como la duplicación de acciones. No es sólo un imperativo de calidad sino también una exigencia legal ante posibles reclamaciones, cada día más frecuentes. Otra razón no menos importante es que los registros de nuestras actividades propias nos proporcionarán una fuente para la formación pregrado y postgrado y para la investigación en Enfermería (3)

Acabamos de hablar de la necesidad de que existan registros de Enfermería adecuados. Pero se plantean dos cuestiones: debemos definir qué entendemos por “registro” y cuáles son las características mínimas que debe reunir para ser considerado “adecuado”.

Sobre la primera cuestión, el término “registro” tiene en este contexto una doble acepción: es la anotación o asiento sobre una actividad realizado en un soporte material (tanto papel como informático), pero también es el soporte material mismo donde se realizan las anotaciones y en este sentido es sinónimo de “documento”.

En cuanto a la segunda cuestión, siguiendo las normas de la OMS, los registros deben tener tres características (4):

-deben ser permanentes, con las limitaciones que tiene esta permanencia. Evidentemente es difícil el mantenimiento y actualización de todo el volumen de documentación que se genera en un gran hospital; y el tiempo que debe considerarse una historia clínica como activa es una cuestión debatida, así como el tiempo para que sean destruidas.

-deben tener una identificación que permita su localización y recuperación cuando sea necesario, lo que implica que todos los documentos que lo componen deben llevar una serie de datos como nombre y apellidos, número de Historia, número de Seguridad Social, DNI u otros que hagan posible su reconocimiento.

-deben tener continuidad, es decir, debe existir la intención de realizar anotaciones sucesivas a medida que se precise. Esto es tanto una cuestión de espacio (no se pueden hacer historias “de un solo uso”) como una necesidad para que la información acumulada tenga sentido.

Así pues la Historia Clínica de cada usuario estará compuesta por un conjunto de registros (documentos), cada uno de los cuales debe reunir las características que mencionamos anteriormente.

Funcionalmente podemos distinguir entre los registros de tipo administrativo, los registros médicos, registros enfermeros y de trabajadores sociales. El Dossier de Enfermería estará formado por todos los documentos cuya cumplimentación es responsabilidad de los profesionales de Enfermería, y donde se recogen las actividades que ellos realizan, tanto las independientes como las delegadas y multidisciplinares. Cada centro sanitario construye sus propios modelos de registros y crea un dossier o conjunto de registros adaptado a sus necesidades, de manera que podemos encontrar diferencias significativas entre Atención Primaria y Atención Especializada y también entre los distintos centros de una y otra.

A pesar esta variedad existen documentos comunes en su finalidad, aunque puedan tener distinto diseño (5). Así solemos encontrar en todos los centros un impreso de Anamnesis o Historia de Enfermería, hojas de registro de las actividades (que pueden incluir hojas de planificación de cuidados o no), hojas de registro de fármacos prescritos por los facultativos, hojas de observaciones o evolución del paciente y gráficas. Como tantos otros aspectos de la Enfermería, la elaboración de un Dossier común y adaptado a las necesidades específicas de profesionales y pacientes es aún una meta a conseguir.

Centrándonos en el Complejo Hospitalario de Albacete, el Dossier de Enfermería se halla compuesto en la actualidad por los siguientes registros (6): Anamnesis, Hoja de Medicación y Cuidados, Diario; Gráfica de constantes, Control de Pruebas y Hoja de Preparación prequirúrgica. Todos estos documentos llevan en su encabezamiento el anagrama y nombre del Complejo Hospitalario y del Insalud, así como un espacio para identificación del paciente al que corresponden, que normalmente se suele cubrir con una etiqueta autoadhesiva proporcionada por el Servicio de Admisión, en la que constan todos los datos identificativos necesarios, cumpliendo así una de las características que dijimos debían reunir los registros según la OMS.

Anamnesis de Enfermería. En este documento se plasma la recogida sistemática de información sobre el paciente para elaborar el plan de cuidados, sea éste intuitivo o escrito. Se realiza mediante entrevista, examen físico, observación y revisión de informes, en el momento del ingreso (o a lo largo de las primeras 24 horas, si el estado del paciente no permite completarlo en ese momento).

Este registro se introdujo hace aproximadamente 5 años, pues anteriormente no existía documento específico para realizar la Historia de Enfermería y las anotaciones sobre estos aspectos se recogían en el Diario de Enfermería. El documento actual se compone de varios apartados: Datos identificativos del paciente; Datos al ingreso; Factores socio-culturales (laborales y familiares); Hábitos y costumbres (en este apartado se recoge la forma en que el paciente satisface habitualmente sus necesidades básicas y se registran también los hábitos tóxicos y los requerimientos de información, así como cualquier otra información que se considere de utilidad).

La Anamnesis de Enfermería debe ir fechada y firmada por la enfermera responsable del paciente.

Hoja de Medicación y Cuidados de Enfermería. Está

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