HISTORIA CLINICA PEDIATRICA. Antecedentes personales no patológicos

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

24/08/2017   Hora de elaboración: 8:30am

Unidad médica Hospital Pediátrico Legaría                     Servicio: Neurología Pediátrica 

Expediente: 181139          Cama: cuna 35                    Tipo de interrogatorio: Indirecto

Elaboro: Medico de pregrado Roa Casales Víctor Martin

Médico responsable:

1. Ficha de identificación

Nombre del paciente: Palatto Rosales Niño

Edad: 2 años        Genero: masculino     Fecha de nacimiento: 16/06/2015

Lugar de nacimiento: Ciudad de México  Domicilio: Santa María de la Rivera

Escolaridad: sin cursar                                      Ocupación: sin ocupación    

2. Antecedentes heredofamiliares

Persona responsable: Itzel Sarahi Palatto Rosales

Parentesco: Madre                      Teléfono: sin especificar     Religión: católica

-Abuela materna: viva portadora de DM
-Abuelo materno: finado se desconoce causas 
-Abuela paterna: vivo aparentemente sano
-Abuelo paterno: vivo aparentemente sano 
-Nombre de la Madre: Itzel Sarahi Palatto Rosales Edad: 23 años Ocupación: sin trabajo.   Toxicomanías: tabaquismo ocasional, niega alcoholismo y toxicomanías negado.
- Nombre del Padre: sin especificar  Edad: 24 años Ocupación: albañil.   Toxicomanías: tabaquismo ocasional, niega alcoholismo y toxicomanías negado. 

3. Antecedentes personales no patológicos.

-Habita casa rentada, piso de cemento y techo de cemento, con luz, drenaje y agua, cuenta como 1 recámara para dormir, convive con 3 personas, hacinamiento negativo, tiene convivencia con animales.
-Baño cada tercer día  y cambio de ropa
-Aseo bucal 1 vez al día 
-Alimentación desde el nacimiento con seno materna hasta los 3 meses, después continúa con fórmula hasta los 2 años.
-Ablactación al año y medio, incorporado a la dieta familiar a los 2 años
-Inmunización incompleta (no muestra cartilla)


4. Antecedentes personales patológicos.

-Alergias negada
-Quirúrgicos negada
-Transfusionales negada 
-Varicela a los 8 meses sin complicaciones 

5. Antecedentes Perinatales 

-Producto  de la 1ra gesta de madre de 21 años, G:1 P:1 C:0 A:0, con percepción de la gestación al tercer mes, acudiendo a control prenatal en el tercer mes de la gestación en un total de 3 consultas, 4 ultrasonidos, sin alteraciones, con toma de ácido folico  y hierro desde los 3 meses, niega amenaza de aborto, niega cervicovaginitis e infecciones por vía urinaria, enfermedades hipertensivas o diabetes gestacional. Obteniendo vía vaginala las 38 semanas  de gestación. Refiere presencia de contracciones una semana previa al nacimiento con presencia de 3cm de dilatación, que llora y respira al nacer APGAR desconoce, peso al nacer 3.400 y talla 50, egresa junto al binomio al siguiente día.
Niega uso de fototerapia 


6. Padecimiento actual:

Inicia 15-08-17  a las 18:00hrs con presencia de crisis tónicas generalizadas con duración aproximadamente de 2 minutos, con periodo postictal de 30 minutos acompañado de somnolencia.

Signos Vitales:

TA:84/46 mmHg, ​FC 100 FR: 22 Rpm, ​Temp: 35,5ªC. Talla: 88cm Peso: 14kg

Interrogatorio por aparato y sistemas:

- Cardiovascular.
-no presenta dolor torácico.
-no Presenta edema en ambos miembros inferiores, en horario vespertino regularmente menciona que al día siguiente disminuye el edema.
-Niega disnea paroxística nocturna 
-Niega haber palpitaciones.


- Respiratorio:
-Niega presencia de tos 
-Niega  dolor torácico durante el padecimiento.
-Niega haber presentado hemoptisis.
-Niega haber presentado cianosis o cambio de la coloración en tegumentos y miembros inferiores o superiores.

- Digestivo:  
-niega haber tenido hiporexia o cambios en el apetito.
-Niega haber presentado vomito durante el traumatismo.
-Niega haber presentado disfagia o dificultad a deglutir alimento solido o liquido.
-Niega haber presentado dolor al deglutir o odinofagia.
-Niega haber presentado heces con sangre o melenicas
-Niega haber presentado vómitos con sangre o hematemesis.
-Niega haber presentado tenesmo.

- Urinario
-Niega haber presentado incontinencia.
-Niega haber presentado algún episodio de hematuria.

Nervioso:
-La madre del paciente niega haber presentado otras  convulsiones.
-Niega haber presentado déficit transitorio o perdido o disminución de alguna función.
-Niega alteración en la marcha.
-Niega alteración del equilibrio, como vértigo o mareos.
-Niega haber presentado alteraciones en el lenguaje.
-Niega alteraciones en el sueño vigilia.

Psicomatico:
-Niega alteraciones de la personalidad.
-Niega haber presentado trastornos de ansiedad, como taquicardia, taquipnea, sensación de falta e aire (disnea), sensación de ahogo, rigidez o debilidad 
-Niega haber presentado episodios de amnesia postraumáticos

Sistema locomotor:
-Niega mialgias.
-Niega artralgias.

7. Exploración Física:


-Habitus Exterior: Paciente masculino de 2 años de edad aparente a la cronológica, orientado en las 3 esferas, activo y cooperador.

-Cabeza y cara: Cráneo normocefalo con adecuada implantación de cabello,  con pupilas isocoricas y reactivas a estimulo luminoso, sin datos de conjuntiva ictérica, conjuntiva palpebral rosada, con adecuado campo visual y agudeza visual, campo visual por confrontación normal, fosas nasales permeables sin cambios de coloración, cavidad bucal con buena hidratación, sin cambios de coloración, piezas dentarias en buen estado, pabellones auriculares de buena implantación.




-Cuello: mesomorfo, sin presencia de cicatrices o lesiones, Glándula Tiroides no palpable, no se palpan adenopatías,tráquea central, no dolorosa a la palpación sin datos de ingurgitación yugular.

-Tórax: Caja torácica sin alteraciones estructurales, no se palpan adenopatías en región axilar y con tórax de tipo longilineo.
Región Pulmonar: Expansión pulmonar normal, sonoridad normal a la percusión, vibraciones vocales normales, presencia de murmullo vesicular, sin ruidos agregados y con movimientos ventilatorios presentes con amplexion y amplexacion sin alteraciones, ruidos cardiacos presentes de buena intensidad sin ruidos agregados 

-Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible sin presencia de dolor a la palpación, con presencia de ruidos peristálticos normales y sin presencia de visceromegalia.

-Columna: Curvatura normal de la columna.


-Extremidades: integras, simétricas, aticulaciones sin mayores alteraciones, sin presencia de edema en miembros superiores, sin presencia de hematomas o petequias, llenado capialar de 2 segundos y con una fuerza muscular 4/5 en la escala de Daniels, en miembros inferiores con una adecuada fuerza 4/5 según la escala de daniels. Sin presencia de edema, petequias o datos de insuficiencia venosa.

-Piel: Con adecuada coloración e hidratación.

-Neurológico: Retraso en el lenguaje breve. Pares craneales sin alteraciones . Motor con fuerza, tono y trofismo conservado con REM conservados. Sensibilidad conservada . Marcha independiente y normal

Laboratorio y gabinete:
BH:leucocitos 13,170, Neutrofilos 34.6%, linfocitos 49.3%, Hb 13 HTO 38.8 plaquetas 269.000 VSG 10, PCR negativo, Procalcitonina: negativo
PFH: BT 0.49 BD 0.09, BI 0.40, TGO 37, TGP 16, GGT 8, 
ES: Na 130, K 3.5, Cl 97, Ca 9.1, Mg 1.8
QS: glucosa 188 Urea 21 BUM 10 Creatinina 0.31

Diagnostico
-Crisis convulsivas 

Tratamiento

-DFH 5mg/kg/día
-realizar tac de cráneo libre 
-Vigilancia neurologica 
-Realizar electroencefalograma

Pronostico:

Reservado a evolución 


Comentario:
Una crisis convulsiva es un trastorno neurológico que afecta al cerebro y que hace que las personas sean más susceptibles a tener convulsiones. Es uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso y afecto a personas de todas las edades, razas y origen étnico.
Cuáles son los distintos tipos de convulsiones?
Existen varios tipos de convulsiones, entre los que se incluyen los siguientes:
Convulsiones focales
Las convulsiones parciales tienen lugar cuando se produce una función eléctrica cerebral anormal en una o más zonas de uno de los lados del cerebro. Las convulsiones focales también se pueden denominar convulsiones parciales. Con las convulsiones focales, en especial las complejas, se puede experimentar un aura antes de que ocurra la convulsión. Un aura es una sensación extraña, que puede consistir en cambios visuales, anomalías auditivas o cambios en el sentido del olfato. Existen dos tipos de convulsiones focales, que son los siguientes:

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